印 - 千葉市

様式第 5 号 (第 7 条 )
(平成 18 規則 6・一部改 )
浄化槽休止届出書
年
月
日
（あて先）千葉市長
浄化槽管理者
住
所
氏
名
印
◯
法人にあっては、名称、主たる事
務所の所在地及び代表者の氏名
電話番号
次のとおり浄化槽の使用を休止したので、届け出ます。
浄化槽の種類
単独処理浄化槽・合併処理浄化槽
浄化槽の規模
人
設置場所及び
千葉市
施設の名称
(名称 )
休
止
期
間
槽
人
受
付
年
印
用
人
員
月
日
区
月
日～
休止の理由
※
使
備考
※ 印欄には、記入しないこと。
年
人

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