第３号様式（第 3条関係） 平成 年 月 日 江東区保健所長 殿 住 所 氏 名 開設者 印 ○ 電話番号 （ ） ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 （ ） 法人にあっては、名称、主たる 事務所の所在地及び代表者の氏名 施 術 所 休 止 廃 止 再 開 届 あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第 9条の 2第 2項の規定に より、下記のとおり届け出ます。 記 1 名 称 江東区 2 所 在 番 号 地 電話番号 3 開設届出年月日 及び番号 休 止 4 廃 止 再 開 の理由 休 5 廃 再 年月日 止 止 開 丁目 6 休止の予定期間 （ ） 年 年 FAX 月 月 （ 日 第 日 ） 号
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