サイエンスサポート QQ 事務局行 (FAX：0572-66-1152) 講師紹介事業「サイエンスサポートＱＱ」申込書 平成 依頼者 依頼者 話 F A X 月 日 団体名 氏名 お住まいの地域 電 年 番 県 市 号 番 号 メールアドレス 優 先 連 絡 先 FAX 電話 活動依頼内容 サイエンスショー 土曜授業 活動依頼日時 e-mail 講座の講師 講義・講演 月 実験・工作ブース 企画・運営支援 日（ ） 未定（要相談） ： ～ ： ： までに要返信 参加者数(予定) 開 催 場 所 県 市 施設名： 条件（材料費） 条件（講師料） 返 信 期 備 日 月 日 （ ） 考 ※注意事項※ 「サイエンスサポート QQ 事務局」では講師紹介のみを行っております。出来る限り対応させ ていただきますが、依頼内容や開催日時、その他の条件によっては該当者が見つからない場合も ございます。あらかじめご了解ください。 講師料、交通費、材料費等必要経費や演示内容の詳細については、紹介した講師と直接打ち合 わせくださいますようお願いいたします。 事務局からの回答には FAX 受信後 10 日ほどお時間をいただきますのでお待ちくださいますよ うお願いいたします。
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