様式第２号犬・猫の引取り依頼書（所有権放棄）平成年月日保健所長様依頼者(所有者) 住所氏名電話番号 ※依頼者が所有者以外の場合、次欄に氏名等を記入依頼者(所有者以外) 住所氏名所有者との関係私が飼育していました下記の犬・猫の所有権を放棄し、動物の愛護及び管理に関する法律第 35 条第１項の規定に基づき、当該犬・猫の引取りを依頼します。なお、今後、当該犬・猫の処分（譲渡、殺処分等）について異議を申し立てません。記種類 □ 犬年齢・頭数 □ 生後91日以上（歳 □ 生後90日以下（ヶ月・ □ 不明１ □ 猫（推定：頭離乳前）：頭歳）名前： □ おす □ めす □ 不明大きさ □ □ □ □ □ □ 大型 □ 中型鳴き声、臭気等の苦情咬傷事故治療困難な疾病飼育費用の負担その他（毛色黒・白・茶・他（ □ 小型【体長： cm 体重： □ 転居先がペット飼育不可 □ 管理困難な攻撃的性格 □ 計画外の繁殖 □ 飼育者の死去・入院・病気）これまでの引取り □ 今回が初めて申請回数 □ 今回が（）回目引取り依頼前に行った譲渡に関する内容同居家族の同意頭品種性別主な依頼理由ヶ月） □ 有犬猫等販売業者に該 □ 当するかどうか □ 該当無し犬又は猫の所有者は犬猫等販売業者ではありません１依頼者は本人の確認できる書類(運転免許証、健康保険証等)を提示すること。２依頼者が所有者以外の場合は所有者からの委任状を添付すること。３生後 91 日齢以上の犬について、鑑札を提出すること。【岐阜県収入証紙貼付欄】） kg】保健所使用欄 ■聴取事項意向確認１今後、動物を飼いたいと思いますか？ □ はい □ いいえ２今後は引取りを求めないように努めますか？ □ はい □ いいえ不妊措置 □ 済ﾏｲｸﾛﾁｯﾌﾟ装着 □ 済 □ 未【番号】 □ 未病歴 □ □ 不明 □ 不明有治療中・完治・未治療【病名：】（分かる範囲） □ 無入手経路飼育場所 □ 自家繁殖 □ 知人 □ 動物愛護団体 □ ブリーダー □ ペットショップ □ 迷っているものを保護 □ 保健所 □ その他（ □ 屋内 □ 屋外）備考 ※ワクチン接種歴、性格等 ※事前相談・指導票の内容を確認しながら記載すること。 ■引取り状況引取り者引取り時間引取り頭数成犬頭子犬頭犬合計頭成猫頭子猫頭猫合計頭 2,060× 頭＝ 410× 円頭＝円合計円備考 ■譲渡判定（不適理由：不健康の場合は症状又その他の場合は具体的理由を記入する。） No 判定日時月１判定結果 □適日時 □不適判定者名(2名) 不適理由・ □離乳前 □不健康（ □性格が粗暴） □その他（ ■顛末（処分状況） No １区 □ 譲渡 □ 返還分 □ 移送月日 □殺処分備考）