(SIC-05) 自主探究支援物品購入依頼書
＜記入上の注意事項＞
1) この依頼書は、コーディネイター教員が各自の受け持つ学生からの要望に基づいて作成されるものです。
2) 購入できる物品は、教員研究費によって購入可能なものに限られます。
3) 以下に、依頼の日付、依頼者（教員）の所属と氏名、そして使途を簡潔に記して下さい。また、内訳に必要事項を記
入して下さい。
4) 依頼書提出にあたっては、学生の要望内容を吟味し、その探究テーマ実行に必要不可欠で、かつ学生が個人負
担するには高額すぎると判断できるものに限って下さい。
5) 提出先および物品受取先は入試・教務係ですが、教務委員会4学期制実施部会による審査があります。（電子ファ
イルも同時に提出して下さい。）
6) 10月14日（金）まで受け付けますが、10月21日（金）までに入手可能でなければなりません。
日付
平成　年　月　日
所属
学科／コース　氏名
印　使途
内訳
№
品名
規格
数量 単位 単価（税込） 金額（税込）
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
合計
0
0
備考