受付印 支給認定申請書兼施設（事業）利用申請書 (あて先)千葉市長 平成 年 月 日 〒 住所 連絡先電話番号 保 護 者 氏名 （注）自署でない場合は、記名押印してください。 （主な連絡先を一番上に記入してください） ・ ・ ・ （父携帯 ・ 母携帯 ・自宅） （父携帯 ・ 母携帯 ・自宅） （父携帯 ・ 母携帯 ・自宅） 連絡先電子メールアドレス 子ども・子育て支援法第２０条に基づき、施設型給付費、地域型保育給付費に係る支給認定を申請 します。また、施設（事業）の利用について、次のとおり申し込みます。 申請に係る 子ども 生年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 性別 保護者との続柄 平成 年 月 日 男・女 認定者番号 ※すでに支給認定を受けている場合に記入してください。 利用を希望 する期間 平成 年 月 日から 保育の希望 □小学校就学前まで □満3歳に達する年度末まで □平成 年 月 日まで ☑有 ：保護者の就労等により、保育所等において保育の利用を希望（幼稚園等と併願を含む） □無 ：幼稚園等の利用を希望（保育所等と併願を除く） □無 ：支給認定のみを希望 ※保育の希望が『有』の場合は下記の希望先を記入してください。 利用を希望 する施設 (事業所)名 第1希望 第4希望 第7希望 第2希望 第5希望 第8希望 第3希望 第6希望 第9希望 ﾌﾘｶﾞﾅ 世 帯 の 状 況 氏名 ※ 申 込 児 童 を 除 く 同 居 の 方 を 記 入 別 居 祖 父 母 氏名 父 方 母 方 続柄 生年月日 性別 父 大・昭・平 年 月 日 男 母 大・昭・平 年 月 日 女 大・昭・平 年 月 日 男・女 大・昭・平 年 月 日 男・女 大・昭・平 年 月 日 男・女 大・昭・平 年 月 日 男・女 大・昭・平 年 月 日 男・女 職業など 祖父 祖母 祖父 祖母 通知書番号※この欄には記入しないでください。 住所 職業など 備考 備考 １ 保育が必要な理由 父 母 ひとり親の場合はその理由 生活保護法の適用 □就労 □疾病 □障害 □介護等 □求職活動 □就学 □不存在 □その他（ ） □就労 □妊娠・出産 □疾病 □障害 □介護等 □求職活動 □就学 □不存在 □その他（ ） □離婚 □死別 □別居（調停 □無 □有<証明書 □無 □有 >） □未婚 （ 年 月 日（頃）から） □無 □有 □申請中 ２ 児童の状況について 健康診査 □無 □有（４か月児診査 ・１歳半児診査 ・３歳児診査） 指摘事項の有無 □無 □有 （内容： ） 保健師への相談 □無 □有 （内容： ） 過去に大きな病気をしたことがありますか。 □無 □有 ※有の場合 病名（ ） 現在の状況（□完治 □経過観察 □治療中） 健康状態等 心身の発達の相談 □無 □有 ※有の場合 機関名（ ） いつから（ 年 月から） 症状（ ） 障害者手帳等の取得 □無 □有（種類： 等級 ） 障害児保育の希望 □無 □希望 小学校就学前の 兄弟姉妹について 兄弟姉妹の申込 □有 □無 ３ 面接について（４月一斉申込のみ） ４月の一斉申込のみ、１１月から１２月下旬の間に市が指定する日時にお子様と一緒に来所していただき、 面接を実施いたします。平日で都合が悪い日がありましたら日時をご記入ください。 その他入所にあたり、特に必要なことなどを自由にご記入ください。 ４ 留意事項 当該申請にかかる記載内容や提出書類に虚偽があった場合、子ども・子育て支援法第２４条の規定 に基づき、当該申請に係る支給認定を取り消す場合があります。
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