第１号様式（第６条関係）提出日を記入 → 年（あて先）月日千葉市長（申請者）名称（株）環境規制住所（〒２６０－８７２２）千葉市中央区千葉港１－１代表者職氏名代表取締役環境太郎印必ず押印すること。千葉市低公害車普及促進事業補助金交付申請書千葉市低公害車普及促進事業補助金交付要綱第３条第号に定める事業を実施したいので、千葉市補助金等交付規則第３条及び同要綱第６条の規定により申請します。実施する事業の番号を記入（要綱参照）（注）添付書類に不備・不足がある場合は、【添付書類等】申請を受け付けることができません。１共通例）低公害車導入事業 → 「２」（１）事業計画書（第１号の２様式）←実施する事業により、様式が異なりますので、ご注意（２）市民税納税証明書ください。（３）登記事項を証明する書類（現在事項全部証明書等）（４）補助対象経費に係る見積書（写）車両本体価格、架装費、オプション費及び値引き等が内訳として明確なこと。（５）返信用封筒←交付決定通知書を申請者の方に送付する際に使用します。長型３号封筒に、郵便番号及びあて先を明記し、８２円分の切手を貼付したものを１枚添付すること。（６）その他市長が必要と認める書類２車両を貸与する目的で取得する者（１）貸与料金の算定根拠明細書担当者所属：総務課氏住所:〒260-8722 千葉市中央区千葉港１－１連絡先電話番号：043-245-5190 連絡先電子メールアドレス名：環境次郎ＦＡＸ：043-245-5581 ＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊．＊＊．ｊｐ第１号の２様式事業計画書（第３条第１号に規定する事業の場合）使用の本拠の位置千葉市種 ○○ 区別： ○○○ 町 ○－○－○ 天然ガス・ハイブリッド（いずれかを○で囲む）導入する低公害車メーカー名：○○○ 車名：△△△ 型式：□□□－××××× 導入する車両の使用用途を記入してください。使用目的例）資源物回収など低公害車の導入によって想定される効果を記入してくだ補助事業の効果さい。例）大気汚染物質・地球温暖化物質の削減など補助事業完了予定日平成○○年総事業費 ○○月 ○○日 ←支払い完了日５，０００，０００円補助対象経費（Ａ）９８０，０００円補助対象経費×補助率（Ｂ）３２６，０００円（千円未満切捨て）６５３，０００円他の収入（Ｃ）（内訳）４９０，０００円（機関名を記入） ※複数ある場合は、合計額及び内訳を記入１６３，０００円（機関名を記入）補助限度額（Ｄ）３００，０００円台数１台補助金交付申請額 ※(Ｂ)、(Ａ)－(Ｃ)又は(Ｄ)のうち最も低い額３００，０００に台数を乗じる備考１導入する車両の車名及び型式ごとに１枚ずつ作成すること。２補助対象経費に係る消費税及び地方消費税は、補助対象としない。円（千円未満切捨て）第１号の２様式事業計画書（第３条第２号に規定する事業の場合） ○ 一般乗合旅客自動車運送事業経営する事業一般貨物自動車運送事業第二種貨物利用運送事業自動車リース事業 ※営む業態に○をするその他（使用の本拠の位置千葉市使用者（借受人）の氏名又は名称及び住所） ○○ 区 ○○○ 町 ○－○－○ 氏名又は名称：住所： ※自動車リース事業以外は記入不要種導入する低公害車別：天然ｶﾞｽ又はﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞを記入メーカー名：○○○ （天然ガス自動車に改造する使用過程車）車名：△△△ 型式：□□□－××××× 導入する車両の使用用途を記入してください。使用目的例）路線バス低公害車の導入によって想定される効果を記入してくだ補助事業の効果さい。例）大気汚染物質・地球温暖化物質の削減など補助事業完了予定日平成○○年総事業費補助対象経費（Ａ）補助対象経費×補助率（Ｂ） ○○月 ○○日３０，０００，０００円１２，０００，０００円 ←支払い完了日４，０００，０００円（千円未満切捨て）６，０００，０００円他の収入（Ｃ） ※複数ある場合は、合計額及び内訳を記入（内訳）６，０００，０００円（国土交通省）円（補助限度額（Ｄ））２，０００，０００円台数２台補助金交付申請額 ※(Ｂ)、(Ａ)－(Ｃ)、(Ｄ)のうち最も低い額に４，０００，０００円（千円未満切捨て）台数を乗じる備考１導入する車両の車名及び型式ごとに１枚ずつ作成すること。２補助対象経費に係る消費税及び地方消費税は、補助対象としない。