自己管理チェックリスト判定：可、不可

患者ＩＤ：
生年月日：
患者氏名：
麻薬
自己管理チェックリスト
① この薬の名前は何ですか？
□
② 何に効くのですか？
□
③ のみ方は？
□
④ 注意点は？
□
各項目について□にチェックする。
②何に効くか、③のみ方が正しく答えられればパスと判断する。
判定：
判定日：
可、
平成
不可
年
月
日
判定者氏名：
判定者氏名：
※判定者：医師、看護師、薬剤師のいずれかとする

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