認定内科医 資格認定試験 受持入院患者一覧表（１） ふりがな 氏 ＊受験番号 名 消化器 病 院 名 受持期間 診療科名 病歴 Ｎｏ．１ 循環器 診 断 名 患者ＩＤ #2. #3. #4. 受持期間 診療科名 Ｎｏ．２ 内分泌・代謝 診 断 名 Ｎｏ．３ 腎臓 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．４ 呼吸器 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．５ 血液 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．６ 診 断 名 月 日～ 月 日～ 月 日～ 月 日～ #2. #3. #4. 受持期間 年 患者ＩＤ 月 日～ 受持時患者年齢 #1. #2. #3. #4. 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 月 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 年 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 日～ 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 月 受持時患者年齢 #1. 病 院 名 病歴 年 年 月 日 歳 認定内科医 神経 病 院 名 受持期間 診療科名 病歴 Ｎｏ．７ アレルギー･膠原病 診 断 名 感染症 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．９ ※領域選択 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．１０ ※領域選択 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．１１ ※領域選択 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．１２ ※領域選択 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．１３ 診 断 名 日～ 年 月 月 日～ 月 日～ 月 日～ 月 日～ #2. #3. #4. 受持期間 年 患者ＩＤ 月 日～ 受持時患者年齢 #1. #2. #3. #4. 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 年 月 日 歳 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 月 日 歳 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 月 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 年 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 日～ 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 月 受持時患者年齢 #1. 診療科名 Ｎｏ．８ 年 患者ＩＤ 病 院 名 病歴 資格認定試験 受持入院患者一覧表（２） 年 月 日 歳 認定内科医 外科 資格認定試験 受持入院患者一覧表（３） 病 院 名 受持期間 診療科名 病歴 Ｎｏ．１４ 外科 診 断 名 患者ＩＤ #2. #3. #4. 受持期間 診療科名 Ｎｏ．１５ 救急 診 断 名 Ｎｏ．１６ 救急 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．１７ 剖検 診 断 名 #2. #3. #4. 受持期間 Ｎｏ．１８ 診 断 名 月 日 歳 月 日～ 年 月 日 歳 月 日～ 年 月 日 歳 月 日～ 年 月 日 歳 受持時患者年齢 #1. #2. #3. #4. 受持期間 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 年 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 日～ 受持時患者年齢 #1. 診療科名 病歴 年 患者ＩＤ 病 院 名 月 受持時患者年齢 #1. 病 院 名 病歴 年 年 患者ＩＤ 月 日～ 年 月 日 歳 受持時患者年齢 #1. #2. #3. #4. 症例Ｎｏ．１～１８の全てを当該受験者が主治医(担当医)として受け持ち,また,認定内科医試験の 提出要件に合致した成人(１５歳以上)症例であることを確認いたしました． 教育責任者 病院名 教育責任者 署名(直筆)・捺印 印 ○
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