(西暦) 年月日 ※氏名

岡本太郎記念館 Taro Passport 申込書
下記の必要事項をご記入下さい。(※は必須記入項目です。選択部分は丸印をお付け下さい)
登録申込日
(西暦) 年月日
※氏名
(フリガナ)
生年月日(性別)
(西暦) 年月日生(男性・女性)
会員の種別
1. 個人会員カードの使用
1.本人 2.プレゼント用
※住所(連絡先)
〒
※電話番号
FAX
E-mail
※会費納入方法
銀行振込口座
1. 来館
2. 銀行振込 3. 現金書留【会費納入方法について】
2.銀行振込・・申込用紙を事務局宛にご郵送下さい。入金確認後にパスポ
ートを郵送致します。
3.現金書留・・申込書と入会金を添えて事務局宛にご郵送下さい。
銀行名：みずほ銀行青山支店口座番号：普通口座２４８０８５５
口座名義：公益財団法人岡本太郎記念現代芸術振興財団
ご記入頂きました個人情報は、適正に管理し、岡本太郎記念館 Taro Passport
からのご案内、資料の送付のため以外には使用いたしません
下記項目は記入不要です。
会員 No.
登録日
(西暦) 年月日
初回来館日
(西暦) 年月日
入金日
1.申込当日 2.後日（西暦年月日）
プレゼント登録
1.あり（別紙） 2.なし（氏名：）

Download Report