記
様式第１号
平成
年
入
月
例
日
高齢者等ごみ出し支援事業団体登録申請書
（あて先）
千葉市長
千葉市高齢者等ごみ出し支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、
次のとおり申請します。
団体の名称
ちばみなと自治会
ﾌ ﾘｶﾞ ﾅ
チバ
代表者氏名
申
タロウ
千葉
請
千
葉
印
太郎
〒２６０－８７２２
千葉市
住所
者
連絡先電話番号
中央
０４３
（
区
千葉港○丁目１－１
２４５
電子メールアドレス
）
代
←表
者
印
又
は
代
表
者
個
人
印
５２４９
＠
町内自治会
資源物回収業者
団体の種類
老人クラブ
マンション管理組合
社協地区部会
ＰＴＡ
その他（
）
千葉港○丁目及び○丁目地域
事業実施区域
（区名、町丁名等を
記入して下さい。）
（事業を実施する区域を示す地図を添付して下さい。）
＊高齢者等ごみ出し支援事業対象世帯名簿（様式第２号）及び高齢者等ごみ出し支援
事業協力員名簿（様式第３号）を添えて提出すること。
※千葉市使用欄
受
付
下記には記入しないでください。
入力１
入力２
登録番号
入力３
－