記 様式第１号 平成 年 入 月 例 日 高齢者等ごみ出し支援事業団体登録申請書 （あて先） 千葉市長 千葉市高齢者等ごみ出し支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、 次のとおり申請します。 団体の名称 ちばみなと自治会 ﾌ ﾘｶﾞ ﾅ チバ 代表者氏名 申 タロウ 千葉 請 千 葉 印 太郎 〒２６０－８７２２ 千葉市 住所 者 連絡先電話番号 中央 ０４３ （ 区 千葉港○丁目１－１ ２４５ 電子メールアドレス ） 代 ←表 者 印 又 は 代 表 者 個 人 印 ５２４９ ＠ 町内自治会 資源物回収業者 団体の種類 老人クラブ マンション管理組合 社協地区部会 ＰＴＡ その他（ ） 千葉港○丁目及び○丁目地域 事業実施区域 （区名、町丁名等を 記入して下さい。） （事業を実施する区域を示す地図を添付して下さい。） ＊高齢者等ごみ出し支援事業対象世帯名簿（様式第２号）及び高齢者等ごみ出し支援 事業協力員名簿（様式第３号）を添えて提出すること。 ※千葉市使用欄 受 付 下記には記入しないでください。 入力１ 入力２ 登録番号 入力３ －
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