様式 １（表）～保護者記入～ 食物アレルギーに関する調査票 し め い 氏名 （ 平成 年 月 日生 ） 【該当するところに✔チェック及び記入をお願いします】 １ 食物アレルギーについてお聞きします。 ① いつごろから症状がでましたか。 （ 歳 か月頃から ） ② 今までどのような症状がでましたか。 □ 発疹 □ じんま疹 □ 下痢 □ 吐き気・おう吐 □ ぜいぜいする □ 鼻づまり □ 涙 □ アナフィラキシー □ アナフィラキシーショック □ その他 （ ） ※アナフィラキシー症状の経験がある場合にお答えください。 回数： 回 最後の発症年月日：平成 年 月 原因食物： ③ 食物アレルギーの原因となっている食物は何ですか。 食物名： ④ 現在、除去中の食べ物はありますか。 □ いいえ □ はい （食物名： ） ⑤ ④の除去中の食べ物については、医師の指示を受けて実施していますか。 □ はい □ いいえ ⑥ 過去に除去食を行っていたが、現在は食べられるようになった食物はありますか。 □ いいえ □ はい （食物名： ） ２ 食物アレルギーについてお聞きします。 ① 原因食物を食べた後にどのような症状がおこりますか。 食 物 名 症 状 □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） □ 不明 □ 症状が現れる（具体的な症状： ） ② 運動により症状を発症したことはありますか。 □ いいえ □ はい 食事との関係はありますか。 □ いいえ □ はい 様式 １（裏） ３ 食物アレルギーについてお聞きします。 ① 現在、食物アレルギーの治療のために、使用している薬はありますか。 □ いいえ □ はい 内服薬：（ ） 吸入薬：（ ） 外用薬：（ ） 注射薬：（ ） ② 薬の携帯が必要ですか。 □ いいえ □ はい 薬剤名：（ ） ４ 保育所（園）での対応についてお聞きします。 ＊１、２、３の状況ため、給食を食べることが無理であると思われる場合は、食物アレルギーが軽減するまで 給食や牛乳等を停止し、家庭から弁当や代替食を持参していただきます。（弁当持参や牛乳等の停止 の場合でも、代金は返金できません） ① 給食での食物アレルギーによる個別対応が必要ですか。 □ いいえ □ はい □ 献立により、除去食または代替食を希望する □ 給食全てを停止し、弁当を持参する ② お子さんの食物アレルギーについて、給食で心配なことがありますか。また、その他のアレルギーが ありましたら、ご記入ください。 （ex ラテックス、ハウスダスト、動物等） 記入年月日： 平成 年 保護者署名： 月 日 様式 ２ ～栄養士(職員)記入～ 食物アレルギー対応面接シート 面接実施日 平成 面接実施者 月 日 （ 栄養士、看護師、所長、主任、担任（ 組・氏名 生年月日 年 年 月 日（ 歳 か月） 男 女 □ アレルギー食対応には、医師の診断が必要である。また６か月～１２か月に一度、生活管理指導表を 提出してもらう。 □ 予定献立表で事前に確認し合う。 □ 盛付け段階での除去が基本である。調理段階で取り除けるものは考慮する。 □ 対応不可能の場合は、弁当を持参してもらう。 □ 弁当は、負担とならない範囲で保育所の献立になるべく似たものが好ましいことを伝える。 □ 弁当は、冷蔵保存し食べるときに温めて、保育所の食器に盛付ける。 □ ミルク・離乳食は、個別対応とする。 □ アレルギー食品を確認する。 □ 保育所での対応の仕方は、保育所や子どもたちの状況により対応に多少の違いが生じることがある。 卵 牛乳 小麦 そば 落花生 えび かに あわび いか いくら オレンジ カシューナッツ キウイフルーツ 牛肉 くるみ ごま ゼラチン さけ さば 大豆 鶏肉 バナナ 豚肉 まつたけ もも やまいも りんご その他の食品（ ） 完全除去 その他 （ ） 現在の症状 （アレルゲンを 食べた時） ＊アナフィラキシーショックの有無 保育所での対応 毎月の献立表での確認 （ 家庭より弁当持参 （ 保育所で取り除く範囲 （ ） 組 氏名 保護者に説明し、項目の□にチェックしていく アレルゲンの 種類と量 ） 有 ・ 無 ） ） ） 気管支喘息（ あり ・ なし ） 男 ・ 女 平成 年 月 日生 ２ 同意しない １ 同意する 保護者署名： 本表に記載された内容を全職員で共有することに同意しますか。 ●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、 ３ その他（ ） 病 型・治 療 A 食物アレルギー病型 １ 即時型 ２ 口腔アレルギー症候群 ３ 食物依存性運動誘発アナフィラキシー B アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載） １ 食物 （原因 ） ２ 食物依存性運動誘発アナフィラキシー ３ 医薬品 ４ ラテックスアレルギー ５ その他 （ ） C 原因食品・除去根拠 該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載 １ 鶏卵 《 》 〔除去根拠〕該当するもの全てを《 》内に番号を記載 ２ 牛乳・乳製品 《 》 ①明らかな症状の既往 ３ 小麦 《 》 ②食物負荷試験陽性 ４ ソバ 《 》 ③ＩgE抗体等検査結果陽性 ５ ピーナッツ 《 》 ④未摂取 ６ 大豆 《 》 ７ ゴマ 《 》 ８ ナッツ類 《 》 （すべて・くるみ・アーモンド・ ） ９ 甲殻類 《 》 （すべて・エビ・カニ・ ） 10 軟体類・貝類 《 》 （すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・ ） 11 魚卵 《 》 （すべて・イクラ・タラコ・ ） 12 魚類 《 》 （すべて・サバ・サケ・ ） 13 肉類 《 》 （鶏肉・豚肉・牛肉・ ） 14 果物類 《 》 （キウイ・バナナ・ ） 15 その他 （ ） D 緊急時に備えた処方薬 （ 有 無 ） １ 内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬） ２ アドレナリン自己注射（エピペン®） アナフィラキシー（ あり ・ なし ・ 不明 ） 氏名 E その他の配慮・管理事項 ＊別紙食品リスト表に記載 その他（ ） C 食物・食材を扱う活動 １ 管理不要 ２ 保護者と相談し決定 D 除去食品で摂取不可能なもの ミルフィー・ニューMA－1・MA－mi・ペプディエット エレメンタルフォーミュラ 電話： 年 月 日 見直し時期 （ ） か月後 医療機関名 医師名 記載日 】 【 緊 急 ★連絡医療機関 連 医療機関名： 絡 先 保護者名 電話： 表 千葉市保育運営課 千葉市 保育所（園） 保育所での生活上の留意点 A 給食（離乳食含む） １ 管理不要 ２ 保護者と相談し決定 B アレルギー用調製粉乳 １ 不要 ２ 必要 下記該当ミルクに○又は（ ）に記入 保育所生活管理指導表（食物アレルギー用） １ 裏面記載内容に変更なし ２ 下記事項について変更あり 年 月 日 受診日 １ 裏面記載内容に変更なし ２ 下記事項について変更あり 年 月 日 受診日 １ 裏面記載内容に変更なし ２ 下記事項について変更あり 年 月 日 受診日 ※追加記載欄 氏名： 病 型・治 療 病 型・治 療 病 型・治 療 保育所での生活上の留意点 １ 裏面記載内容に変更なし ２ 下記事項について変更あり 保育所での生活上の留意点 １ 裏面記載内容に変更なし ２ 下記事項について変更あり 保育所での生活上の留意点 １ 裏面記載内容に変更なし ２ 下記事項について変更あり 保育所生活管理指導表（食物アレルギー用） 見直し時期 （ ）か月後 記入医療機関及び医師名 見直し時期 （ ）か月後 記入医療機関及び医師名 見直し時期 （ ）か月後 記入医療機関及び医師名 裏 千葉市保育運営課 食品リスト ／ ／ ／ ／ 見直し時期 （ ） か月後 ＊ 除 去 すべ き 食 品 内 容 に ✔ を 記 載 し てくださ い 記載日 ／ 4 生卵、生の卵白が含まれる食品（一部のシャーベット、ホイップクリームなど） 3 加熱した卵料理（ゆで卵、卵焼き、オムレツ、目玉焼きなど） 生の卵黄が含まれる食品（アイスクリーム、マヨネーズ、カスタードクリーム、ミルクセーキなど） 1 卵 加熱した卵白が相当量含まれる食品（プリン、茶碗蒸し、卵とじ、卵スープなど） 2 加熱した卵が含まれる食品（ｹｰｷ､ｶｽﾃﾗ､ｸｯｷｰﾋﾞｽｹｯﾄ､ﾎﾞｰﾛ､菓子ﾊﾟﾝ､ﾄﾞｰﾅｯﾂ､天ぷら､ﾌﾗｲなどの衣など） 1 全卵を極めて微量に含む食品（一部の食パン、天ぷら粉、麺類のつなぎ） 卵殻カルシウム 4 生の牛乳、牛乳を主原料とした食品（牛乳、調製粉乳、練乳、スキムミルクなど） 生の牛乳を用いた食品（生クリーム、アイスクリーム、ミルクセーキなど） 3 牛乳が相当量含めれる食品（プリン、ババロア、ｸﾘｰﾑｼﾁｭｰ､ﾎﾜｲﾄｿｰｽ､ｸﾞﾗﾀﾝ､ﾎﾟﾀｰｼﾞｭなど） ﾁｰｽﾞ､ﾖｰｸﾞﾙﾄ､ﾊﾞﾀｰやこれらを主要な原材料として用いた食品（飲むﾖｰｸﾞﾙﾄ､ﾁｰｽﾞｹｰｷなど） 2 牛乳・乳製品 ２ 牛乳を多く用いたお菓子類（ｹｰｷ､菓子ﾊﾟﾝ､ﾁｮｺﾚｰﾄ､ﾄﾞｰﾅｯﾂ､ｶｽﾃﾗなど） つなぎにｶｾﾞｲﾝを使用した食品（一部のﾊﾑ､ｿｰｾｰｼﾞなど） １ 乳を含むﾏｰｶﾞﾘﾝ､ｼｮｰﾄﾆﾝｸﾞ 牛乳やﾊﾞﾀｰが少量含まれる食品（食ﾊﾟﾝ､ﾊﾞﾀｰﾛｰﾙ､ﾋﾞｽｹｯﾄ､ｸｯｷｰなど） 乳糖 ３ 小麦を主成分とした食品（パン､うどん､ﾊﾟｽﾀ､中華麺、麩､ｹｰｷなど） ２ 小麦を少量使用した食品（肉、練り製品のつなぎ、カレーなどのﾙｳ､ﾌﾗｲや天ぷらの衣、麦ご飯など） 3 小麦・麦製品 １ 味噌、醤油、酢 麦茶 ３ 大豆、枝豆、おから ２ 豆乳、豆腐、厚揚げ、油揚げ、がんもどき など 納豆、きな粉、またその加工品 大豆・大豆加工品 6 市販植物油のほとんど（大豆油、天ぷら油、サラダ油 など） 及び 豆類 ﾏｰｶﾞﾘﾝ、ﾙｳ 1 豆類（あずき、もやし、ｲﾝｹﾞﾝ豆、グリンピース など） 味噌、醤油 など ２ 甲殻類・魚そのもの（えび、かに、いか、魚、貝など） １ 魚介類を使用したスープなど（だし、ソースの一部など） ９～１２ 魚介類・ 甲殻類 その他 魚卵（子持ちシシャモ、ﾀﾗｺなど） 制限する魚介類名を列記 （ ） ２ 肉そのもの（牛肉、鶏肉、豚肉 など） 13 肉類 １ 肉・骨などを使用したスープ（コンソメ、ﾙｳ など） ＊その他 除去が必要なもの 野菜 果物 そば 米 ナッツ類 ゴマ ゴマ油 その他 （ ） 食品区分 別紙 食品リスト 様式 ４（表）～担任(職員)～ 面談日：平成 年 月 所長ｻｲﾝ 保護者ｻｲﾝ 食物アレルギー個別支援プラン 児 童 名 生 年 月 日 平成 ◆食物アレルギーの病型 即時型 保 育 所 に お け る 配 慮 目 食 食物・食材を扱う 活 動 運 動 持参薬 ｴﾋﾟﾍﾟﾝ®の保管 ＜特記事項＞ ）歳 食物依存型運動誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ （医師からの「様式３ 生活管理指導表」より）該当するものに○をつけて下さい） 誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ 鶏卵・乳・小麦・そば・ ﾋﾟｰﾅｯﾂ・木の実 その他（ ） 日生（ （医師からの「様式３ 生活管理指導表」より）該当するものに○をつけて下さい） 食物依存型運動 原因食物 給 月 口腔アレルギー症候群 ◆アナフィラキシー病型 項 年 原因食物 運動誘発ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ 昆虫 種類 具 体 的 な 配 慮 と 対 応 医薬品 原因薬品 日 その他 様式 ４（裏）～看護師(職員)～ 緊 急 時 対 応 表 原因食品 （ アナフィラキシーショックの既往 内服薬 有 ・ 無 ） 有 ・ 無 症状 1 皮膚症状…部分的なじんましん、赤み、弱い痒み エピペン® 保管場所 （ 消防機関への登録 有 ・ 無 ） 有 ・ 無 ＜面談記録＞ （例 １と２の症状が出た時点で、保護者に連絡し、受 診する） 2 粘膜症状…軽い唇やまぶたの腫れ 3 呼吸器症状…鼻汁、鼻閉、単発の咳 4 消化器症状…軽い腹痛、単発のおう吐 5 全身症状…何となく元気がない 症状 （例 保護者にすぐ連絡し受診する。又、状況に応じ て、保育所の判断で救急車を呼ぶ） 1 皮膚症状…広範囲のじんましん、赤み、強い痒み 2 粘膜症状…明らかな唇やまぶた、顔面の腫れ 3 呼吸器症状…時々繰り返す咳 4 消化器症状…明らかな腹痛、複数回のおう吐・下痢 5 全身症状…元気がない、横になりたがる 症状 （例 保護者に連絡と同時に救急車を呼ぶ、 本部の指示により保育所職員がエピペン®を使用） 1 粘膜症状…飲み込みづらさ 2 呼吸器症状…咳こみ、声がれ、ぜいぜい、息苦しさ 呼吸困難、チアノーゼ 3 消化器症状…強い腹痛、繰り返すおう吐や下痢 4 全身症状…ぐったり、意識消失、立ち上がれない、 尿や便を漏らす、脈が触れにくいまたは不規則、唇や 爪が青白い ＜緊 急 連 絡 先＞ 優先順位 １ 氏名： 続柄 ℡ ２ 氏名： 続柄 ℡ ３ 氏名： 続柄 ℡ かかりつけ医療機関名 （ ） 電話番号 （ ） ※ エピペン®の消費期限が切れる前に受診し、新しいエピペン®をもらう。 主治医名 （ ）保護者署名 診療科 （ ＩＤ（カルテ）番号 （ 記録者名 ） ） 様式 ５ ～看護師(職員)～ 緊急時対応経過記録表 １ 誤食した時間 平成 年 月 日（ ） 時 分 最初に気付いた時間 気づいた人： 時 分 訴えのあった時間 対応した人： 時 分 ２ ３ 食べたもの 食べた量 症状 ４ ① 軽度のかゆみ、数個の蕁麻疹、部分的な赤み 時 分 ② 目のかゆみ、充血、口の中の違和感、唇の腫れ、 くしゃみ、鼻水、鼻づまり 時 分 ③ 軽いお腹の痛み（がまんできる） 、吐き気 時 分 ④ 強いかゆみ、全身に広がる蕁麻疹、全身が真っ赤 時 分 ⑤ 顔全体の腫れ、まぶたの腫れ 時 分 ⑥ 中等度のお腹の痛み、１～２回のおう吐、１～２回 の下痢 時 分 ⑦ 数回の軽い咳 時 分 時 分 時 分 時 分 ⑧ 持続する強い（がまんできない）お腹の痛み、繰り 返し吐き続ける ⑨ のどや胸が締め付けられる、声がかすれる、犬が吠 えるような咳、息がしにくい、持続する強いせき込 み、ゼーゼーする呼吸 ⑩ ぐったり、意識もうろう、尿や便を漏らす、脈が触 れにくいまたは不規則、唇や爪が青白い ５ ６ バイタルサイン 処置・経過 ○脈拍 回／分 触れる ・ 触れない ○呼吸状態 回／分 荒い ・ ふつう ○体温 回／分 ℃ ・口の中のものを取り除く・うがいをする・手を洗う 時 薬の内服・吸引（内容 ） 時 エピペン準備「持ってきてください」 時 エピペン接種（誰が： ） 時 救急車要請 時 救急車到着 時 心肺蘇生 ・ ＡＥＤ 時 家庭連絡（誰が： ） 時 時 時 時 時 記載者名 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分
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