医 itl明控え・内用液 )予防接種予診ロタウイルスワクチン (ロタテック ●● Jヽ来太い線で国まれたところを記入するか0で囲んでください. 住 2回 1回目接種回数曰 3回診察前の体温日電話番号所 (フリカテ) 機種をヨナもヽ氏名男年 (生後質問事項出生時の体〒はいいいえ ( )g 分娩時に異常がありまt,たかはしヽしヽしヽえ出生後に異常がありましたかはいしlいえはしヽしヽしヽえはいしヽしlえ￨よいいい/. ￨ましヽいいえ￨ましl しヽしヽぇ￨ましl しヽしヽ /. 乳児健診で異常があるといわれたことがありまつ lJ ところがありますか今日体に具合の執ヽ ●具体的な症状 ( 最近日生迫日) 医師記入欄回答欄あなたのお子さんの発育歴についておたすねします月平成保護者の氏名今日受りる予防,Fについて説明文ク内用液 )を l_種される方へ1)を読み理解しましたか (1ロタウイルスワクチン(ロタテッ・分 ) 女生年月日度 ) lヵ月以内に病気にかかりました lJ ●具体的な病名 ( ) ]ヵ月以内に家族や友達にはしかましたか風しん水ぼうそう￨.たふくかぜなどの病気の方かしヽ ) 0具体的な病叡 ]ヵ月以内に予防接 i重を受けましたか。 ●予防機種● ) これまでに他のロタウイルスワクチンの接種を受けたことがありますか. ●接種回数と時期 ( 回 ]回 / 目 2回生まllてから今までに特別な病気 (■ 天性単常心臓腎臓肝湿血液 r診察を受けていますか. その他の病気 )こかかつ医師● :歯目 ′ ) 神経の病気免痕不全症 ■具体的な病名 ●主治医のコメント( はじヽしヽしヽえしヽいいえ ( こrtまでに充熱ヽ厠顛や舌に亘っぼtつのが出る症求を凛り返したりll'なか址T力 '治らないことを経験したことb｀あつますか ( ('具体11な症 ) '大ひきつナ(プし)れん)をおこしたことがありまりか 0その時に熱は出ま t′ )ヵ ( 月頃たか. ￨まはいいいえ 1まいい 0ヽえ 1ましヽいしヽえ 1ましヽいしヽえ (ましヽし)し )え￨ましヽいいえ (ましヽし)し )え (ましヽし)し )え Jつたりしたことがありますか。薬や責品で皮膚に発しんやじんまt,汽 ,が出たり具合が悪く● ●薬食品名 ( 近親者に先天性免疫不全症とi多断されている方はいまづかこれまでに予防接種を受けて具合が悪くなつたことがありますか ●予防接ll名 ( 近掏者に予防接種を受けて具合が思くなっ￨_人はし1ま 6ヵ月以内に輸血あれヽま今日の予 1拗 =種 ,lJ｀グロブリンの注liを受けましたか "● につし￨て質問がありますか医師記入欄は ( 実施できる見合わ●たはうがよい )と +J断します以上の診及び診察の結果今日の予防保護者に対して予防接千の効呆 51反応及 "種び医薬品医療機器沿合機￨￨●t「早づく救ヽについて説明しました医師の署名または記名押印 [ I・ ] 保護者記入欄ました. 医師の診察説明を受け予防■■の効末や昌1反 IJなどについて埋以上の内容に同意し本リクエンの■種を希望しますか ( ￨卜い '1しいいえ ) 接種量方法使用ワクテン名 .口弱三生ロタウイルスワクチン名称 15価 ■ ロタテッ・ク内用液メーカー名 :MSD林式会社製造番号保護者署名 [ 経口接種 2mL 実施場所医師名接種年月日医療機関名医師名 ,種年月日平成備考欄 T■ ■の確￨「を日的としてしヽます記入しV=11きま 111‖ 人時IJま : ￨￨この予診宗ま予防 ,1の ] ,防 =,に関する予診の ●￨に使用します : 年月日時