No.
（事務局記入欄）
第 24 回ライフサポート学会フロンティア講演会
参加登録書
ふりがな
氏
名
所
属
郵便番号
住
所
TEL
E-mail
参加区分(該当箇所に✓を入れるか■としてください)
□ 一般（4,000 円）
□ 学生会員（2,000 円）
※会員でない学生は「一般」となります
講演者／座長 専用記入欄
□ 講演者
(✓または■をお願いします)
□ 座長
※講演者・座長のどちらでもない場合はチェック不要です