蕨市公共スポーツ施設予約システム 利用登録申込書 (団 体 用) 1 新規 2.継続 平 成 年 月 日 代表者 印 パスワード ID 団 体 名 ふりがな 年齢 氏 名 住 所 代 表 者 電 話 携帯電話 勤務先 勤務先住所 メールアドレス 生年月日 ふりがな 連 絡 先 ( 文 書 通 知 先 、 問 い 合 わ せ 先 ) 年齢 氏 名 住 所 電 話 携帯電話 メールアドレス 生年月日 活動種目 活動の対象 (該当箇所に○) 幼児 ・ 児童 ・ 中高生 ・ 成人 ・ 高齢者(概ね60歳以上)・多世代 ①傷害保険 ②賠償責任保険 活動人数 男 女 合計 保険加入状況 (該当箇所に○) 有 ・ 無 有 ・ 無 備 考 ※IDは記入しないで下さい。また、パスワードは英数字で8ケタ~16ケタでご記入ください ※登録内容に変更があった場合は、速やかにご連絡をお願いいたします。 ※勤務先及び勤務先住所は、市外在住者で、市内在勤在学者の方のみご記入ください ※不正利用を防ぐため、個人情報を確認する場合がありますので、ご了承ください。 ※登録有効期間は、2年間(平成30年3月31日まで)です。 構 成 員 名 簿 氏 名 1 使用責任者 住 所 等 (在住・在勤は住所、在学の場合は学校名を記 入) 在住・在勤・在学 2 在住・在勤・在学 3 在住・在勤・在学 4 在住・在勤・在学 5 在住・在勤・在学 6 在住・在勤・在学 7 在住・在勤・在学 8 在住・在勤・在学 9 在住・在勤・在学 10 在住・在勤・在学 11 在住・在勤・在学 12 在住・在勤・在学 13 在住・在勤・在学 14 在住・在勤・在学 15 在住・在勤・在学 16 在住・在勤・在学 17 在住・在勤・在学 18 在住・在勤・在学 19 在住・在勤・在学 20 在住・在勤・在学 21 在住・在勤・在学 22 在住・在勤・在学 23 在住・在勤・在学 24 在住・在勤・在学 25 在住・在勤・在学 ※足りない場合は、コピーしてご記入ください。 電 話 生年月日 年齢
© Copyright 2024 ExpyDoc