様式第１ 平成 研 人間系長 年 月 究 倫 理 審 査 申 請 書 殿 申請者（実施責任者又は指導教員） 所 属 職 名 氏 名 下記により実施したいので、実施計画書を添えて申請します。 記 １ 課題名 ２ 実施分担者 （ 所 属 ） （ 職名・学年 ） （ 氏 名 ） ３ 関係組織の長 （ 所属長名・確認印 ○○○長 ） ○○○○ 印 （ 実施施設名・管理者確認印 ） ○○○棟 ○○室 ○○○長 ○○○○ 印 課題番号 受付年月日 承認通知日 印 ○ 日 実 施 計 画 書 １ 課題名 ２ 研究等の概要(目的、わが国における研究状況、学会等の見解及び申請研究内容等を明記 し、具体的な実施計画は、別記すること。) ３ 研究等を行う期間 ４ 研究等を行う具体的な場所 ５ 研究等における倫理的配慮 (1) 研究等の対象となる個人の人権擁護(プライバシーの保護、個人情報の管理・保管・ 破棄の具体的方法を記入) (2) 研究等の対象となる個人に理解を求め同意を得る方法（説明の具体的な内容・同意 取得の具体的手順を記し、書面の写等も添付すること。) (3) 研究等によって生ずる個人への不利益及び危険性に対する配慮を具体的に記入する こと。 (4) 疫学研究、ﾋﾄｹﾞﾉﾑ・遺伝子解析研究との関わり □ 関係する (5) □ 関係しない 費用の出所 □ 教育研究基盤経費 □ 科学研究費補助金 （種目 ） □ 奨学寄附金 （寄附者 ） □ 受託・共同研究 （委託者 ） □ その他 (6) （ ） その他（材料・機器等の提供等） （注）紙面が足りない場合は、適宜追加して下さい。 様式第 1-1 平成 再 人間系長 年 月 日 審 査 申 請 書 殿 申請者（実施責任者又は指導教員） 所 属 職 名 氏 名 下記のとおり再審査を依頼したいので、申請します。 記 １ 通知日付及び課題番号 ２ 研究課題名 ３ 再審査申請理由 課題番号 受付年月日 承認通知日 印 ○ 様式第３ 平成 年 月 日 迅速審査申請書（共同研究実施計画） 人間系長 殿 申請者（実施責任者又は指導教員） 所 属 職 名 氏 名 印 ○ 下記により実施したいので申請します。 記 １ 共同研究相手先機関・職・氏名 ２ 研究課題名 ３ 研究内容（該当する項目にレをすること。） □ 研究計画が主たる研究機関の倫理審査にて承認されている。 □ 使用するデータが既に得られており、研究を目的としたデータを新たに収集して いない。 □ 観察研究であって、研究を目的とした介入行為を行っていない。 □ 筑波大学の個人情報管理に関する規定に則り、情報の収集・管理を行っている。 □ 個人情報及び個人を特定できる情報を提供しない。 課題番号 受付年月日 承認通知日 53 様式第４ 平成 年 月 日 迅速審査申請書（研究倫理実施計画変更） 人間系長 殿 申請者（実施責任者又は指導教員） 平成 年 月 所 属 職 名 氏 名 印 ○ 日付けで承認されたヒトを対象とする研究倫理審査申請書につい て、下記のとおり変更したいのでお届けします。 記 １ 通知日付及び課題番号 ２ 研究課題名 ３ 変更内容及び理由 課 題 番 号 受付年月日 承認通知日 53 様式第５ 平成 迅 速 審 査 結 果 人間系研究倫理委員会委員長 年 報 告 書 殿 人間系研究倫理委員会委員 ○ ○ ○ ○ 下記のとおり審査しましたので、報告します。 記 課題番号 申請・判定結果 申請者 課題名 判 定 理 由 □承認 □条件付承認 □再審査 □非承認 □非該当 (備考) 申請者 課題名 判 定 理 由 □承認 □条件付承認 □再審査 □非承認 □非該当 (備考) 申請者 課題名 判 定 理 由 □承認 □条件付承認 □非承認 □非該当 (備考) □再審査 月 日 様式第６ 平成 研 人間系長 年 月 日 究 倫 理 実 施 計 画 変 更 届 殿 申請者（実施責任者又は指導教員） 平成 年 月 所 属 職 名 氏 名 印 ○ 日付けで承認されたヒトを対象とする研究倫理審査申請書につい て、下記のとおり変更したいのでお届けします。 記 １ 通知日付及び課題番号 ２ 研究課題名 ３ 変更内容及び理由 課 題 番 号 受付年月日 承認通知日 様式７ 課題番号 計画変更 筑 - 平 年 成 研 究 倫 理 審 査 結 果 通 知 書 申請者 殿 人間系長 宮本 信也 （公印省略） 平成 年 月 日付けで申請のあった研究倫理について、審査の結果、下記のとおり 判定したので通知します。（迅速審査） 記 1 課題名 2 判 定 □ 承認 □ 条件付承認 □ 再審査 □ 非承認 □ 非該当 3 理 由 月 日 様式第8 課題番号第 平成 年 号 月 研 究 倫 理 審 査 結 果 通 知 書 申請者（研究責任者） 殿 人間系長 ○○○○（公印省略） 平成 年 月 日付けで申請のあった研究倫理について、審査の結果、下記のとおり 判定したので通知します。 記 1 課題名 2 判 定 □ 承 認 □ 条件付承認 □ 再審査 □ 非承認 □ 非該当 3 理 由 日
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