博士論文子宮頸癌、体癌に対する外科的治療前後の性機能、排尿機能

博士論文
子宮頸癌、体癌に対する外科的治療前後の
性機能、排尿機能、 Quality of life の比較による
自律神経温存の効果に関する検討
東北大学大学院医学系研究科医科学専攻
発生・発達医学講座
婦人科学分野
石田志子
目次
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
3
Ⅰ．
要約
Ⅱ．
研究背景
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
6
Ⅲ．
研究目的
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
9
Ⅳ．
研究方法
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
9
1
対象
2
調査時期と方法
3
アンケート調査内容
4
自律神経温存広汎子宮全摘術における術中神経刺激の方法と
温存神経の評価
5
統計解析
Ⅴ．
1
研究結果
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
20
自律神経温存広汎子宮全摘術前後の QO L の検討
(1 )
対象者の基礎特性
(2 )
温存群と他術式の治療前後の F SFI 、排尿機能評価スコア、SF -3 6
の比較
(3 )
多変量解析
Ⅵ．
考察
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
24
Ⅶ．
結論
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
31
Ⅷ．
参考文献
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1
32
Ⅸ．
付図説明
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
Ⅹ.
付図および付表
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
2
40
42
Ⅰ．
要約
【研究背景】
悪性疾患の外科的治療においては根治性だけでなく、性機能、排尿機
能を含めた Q O L （ Quali ty of li fe; 生活の質）の維持が重要になってき
ている。しかし、わが国では自律神経温存の有無による手術前後の Q O L
変化について、性機能、排尿機能評価を含めた複数のスコアを用いて総
合的に評価、検討した報告はない。
【研究目的】
術中電気刺激を用いた自律神経温存広汎子宮全摘術の排尿機能、性機
能を評価し、自律神経温存の QOL への有効性を明らかにすることを目
的とした。
【研究方法】
平成 20 年 1 月～ 2 4 年 11 月に入院した患者 2 49 名に対し、手術前後
の性機能、排尿機能、 QOL についてのアンケート調査をおこなった。
子宮の悪性腫瘍で開腹子宮全摘術を受けた 87 名について、広汎子宮全
摘術の術中神経刺激で神経温存状態が確認できた『温存群』、確認でき
なかった『非温存群』で術後 12 ヶ月までの性機能、排尿機能、Q O L ス
コアを比較した。さらに、神経に対する操作の加わらない術式として「単
純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清術」を『 PL A 群』、交感
神経損傷の可能性が否定できない「単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤
3
リンパ節郭清および傍大動脈リンパ節郭清術」を『 PALA 群』として、
術後 12 ヶ月までの性機能、排尿機能、Q OL スコアをそれぞれ温存群と
比較した。性機能評価には F SF I（ F em al e Sexual F uncti on I ndex ; 女性
性機能質問紙
札幌医科大学試案）、排尿機能評価には O ABS S
（ Ov e ra ctiv e Bla d der Sy m ptom Scor e; 過活動膀胱症状スコア）、 I -P S S
（ I nt e rna ti ona l P rosta t e Sym pt om Score; 国際前立腺症状スコア
QOL に関する 1 項目（排尿 Q OL スコア）を含む）、 I CI Q -SF
（ I nt e rnati ona l Consult at io n on Incont inence Questi onnai re-Short
Fo rm; 尿失禁症状スコア）、 Q OL 評価には SF -3 6 （ Medi cal O ut com e
St udy S hort -F o rm 36 -It em Healt h Surv ey ）を用いた。
【研究結果】
温存群と非温存群の比較では、すべての時期において FSFI に差がな
かったが、1 ヶ月の排尿 Q OL スコア（ p <0. 01 ）、I -P SS 排尿症状（ p < 0.0 5 ）
および S F -36 日常役割機能（精神）（ p <0. 05 ）、 3 -6 ヶ月の SF -36 身体
機能（ p <0 .0 5 ）、心の健康（ p <0 .0 5 ）は、非温存群より温存群で良好だ
った。温存群と P L A 群の比較では、すべての時期において F SF I に差
がなかったが、1 2 ヶ月の I -P S S 蓄尿症状は P L A 群に比べて温存群で劣
っていた（ p < 0. 05 ）。また、3 -6 ヶ月の SF -36 身体機能、全体的健康感、
活力は、P LA 群より温存群で良好だった（ p < 0 .05 ）。温存群と PAL A 群
との比較では、発症前、3 -6 ヶ月、1 2 ヶ月の F SF I が PAL A 群より温存
群で良好だった（ p <0. 05 ）。1 ヶ月の排尿 Q OL スコアは PAL A 群より温
4
存群が劣っており、 3 -6 ヶ月および 1 2 ヶ月の SF -36 は、 PAL A 群より
温存群で良好だった。
性機能、排尿機能、 Q OL スコアに対する術式の影響を明らかにする
ため、年齢、卵巣温存状態、化学療法および放射線療法の有無、婚姻状
況を補正して検討した結果、 F SF I および排尿機能評価スコアでは術式
の影響は認められなかった。SF -3 6 では 3 -6 ヶ月のサマリースコア「役
割 / 社会的側面」において、温存群に対する PAL A 群のオッズ比が高か
った。
【結論】
1．自律神経温存および神経操作の有無にかかわらず術後の性機能スコ
アは低下しており、神経以外の要因の影響が大きい可能性が考えら
れた。
2．自律神経温存により 12 ヶ月後の排尿機能評価スコアは良好となり、
神経損傷にかかわる操作のない術式と同等の排尿機能が得られた。
3 ．術後 3 -6 ヶ月では温存群より PAL A 群の QOL が低下しており、傍
大動脈リンパ節郭清は侵襲が大きく、Q OL に与える影響としては骨
盤神経の温存の有無よりも大きい可能性がある。
5
Ⅱ．
研究背景
悪性疾患の外科的治療においては根治性だけでなく、術後の合併症や
後遺症による Q ual ity of li fe(以下、
「 QO L 」)の低下を可能な限り回避す
ることが重要である。外科的治療は身体的侵襲が大きく、創部痛や機能
低下も加わり QOL を低下させる因子となるが
1)2)、特に婦人科疾患に
対する外科的治療では、神経損傷による排尿機能障害、子宮や卵巣の摘
出による妊孕性低下やホルモン変化といった特有の後遺症
3)が
さらに
QOL の低下を助長する可能性がある。
QOL には様々な要因が影響するといわれているが
4)、排尿機能との
関連について、下部尿路症状のある者はそうでない者より Q OL が低い
こと、下部尿路症状が Q OL に与える影響は年齢が高いほど大きいこと
がわかっている
5)6)7)8)9)。婦人科領域においては、特に子宮頸癌に対す
る広汎子宮全摘術で排尿機能障害を合併しやすいことが知られており
1 0 ) 11 ) 1 2 ) 1 3 ) 、術後の
QOL をさらに悪化させる要因となりうることが考え
られる。広汎子宮全摘術以外の術式については、傍大動脈リンパ節郭清
を伴う術式で排尿障害がみられなかったという報告がなされているが
14)、一方で、良性疾患に対する単純子宮全摘術を受けた患者の
上に術後新たな腹圧性尿失禁が出現したという報告もあり
20％以
15)、神経に
対する操作の加わらない術式であっても術後の排尿機能になんらかの
影響を及ぼすことが推測される。
6
QOL と性機能の関連についても排尿機能障害と同様、性機能障害が
QOL に悪影響を及ぼすことが国外でいわれている
1 6 ) 1 7 ) 。婦人科疾患と
性機能については、良性疾患に対する単純子宮全摘術を受けた患者で術
後の性交への影響はみられなかったが
18)19)、広汎子宮全摘術後の患者
では腟分泌物低下や性欲低下がみられ
20)、さらに両側卵巣摘出をとも
なう広汎子宮全摘術においては、術後 2 年が経過しても性的関心および
性活動がほとんどみられなかったと報告されている
12)。一般に閉経後
はエストロゲンの低下により萎縮性腟炎や腟潤滑の減少が起こりやす
く、テストステロンの低下により性欲の減退がみられることから
3)21)、
閉経前の卵巣摘出が性機能に悪影響を及ぼす可能性は高いと思われる。
さらに性活動性については、術後 2 年の性機能スコアが一般女性より低
かったものの性活動性だけは高かったという国外の報告があるが
12)、
わが国では子宮の摘出方法やリンパ節郭清範囲によらず、婦人科疾患外
科的治療後 3 年の性活動性が術前より低下していたと報告されている
1 4 ) 。日本人一般女性については、アメリカ人女性に比べて性機能スコア
が低いことが知られており
22)23)、性活動性や性機能スコアは国民性に
よって異なることが考えられる。しかしながら古くから性をタブー視し
てきたわが国では、性に関する研究が非常に少なく、日本人一般女性の
性機能の実態さえ良くわかっていないのが現状である。
NS RH（ N e rv e -spa ri ng ra di cal hy st erectom y; 自律神経温存広汎子宮
全摘術）は、術後の排尿機能障害の回避を目的としてわが国で開発され
7
た術式で
2 4 ) 、近年は諸外国でも行われるようになってきた。 N SRH
の
排尿機能温存に対する有効性については、非温存術式に比べて N SRH
で下部尿路症状の出現や程度が低く、回復が早いとされているが
2 5 ) 2 6 ) 2 7 ) 2 8 ) 2 9 ) 、神経の温存を客観的評価で検討した報告はない。一方で、
女性性機能における自律神経の関与については、いまだに明らかにされ
ていない現状がある。国外の報告において、骨盤の自律神経系のうち下
位下腹神経叢から出る自律神経が腟壁の血管の神経制御に重要な役割
を担っており、腟壁の血管が脈管うっ血と腟潤滑反応の神経性調節にか
かわっていること
30)、自律神経（交感神経）が女性のオーガズムにお
いて基本的役割を果たしている可能性が指摘されている
20)。しかしな
がら自律神経温存と性機能のかかわりについては、Cib ula ら
ら
29)や
Di t to
31)が神経温存の有無で性機能に違いがなかったことを報告している
のみであり、性機能温存に対する N SRH の効果についてはいまのとこ
ろ不明なままである。当科では、 N SRH において I ES（ I nt ra opera ti v e
el e ct ri ca l sti m ula ti on; 術中神経刺激）を用いた術式を確立しており、
現在、初期子宮頸癌に対して適用している
3 2 ) 3 3 ) 。また、 I ES
による神
経温存の結果は、術後 3 ヶ月の尿流動態検査による膀胱機能の評価とも
一致しており、I E S は神経温存の客観的評価に有用な手法だとされてい
る
33)。
そこでわれわれは、 I ES を用いた N SRH で自律神経温存が客観的に
確認できたものは排尿機能だけでなく性機能も維持され、他の術式に劣
8
らない QOL が得られるのではないかと考えた。
Ⅲ．
研究目的
術中電気刺激を用いた自律神経温存広汎子宮全摘術の排尿機能、性機
能を評価し、自律神経温存の QOL への有効性を明らかにする。
Ⅳ．
研究方法
本研究は東北大学医学系研究科倫理委員会により承認されたプロト
コルに基づき行われた。全対象者に対し、文書を使用して個別に十分な
説明を行い、書面による承諾を得たうえで実施した。
1.
対象（図 1）
平成 20 年 1 月～ 2 4 年 11 月の間に婦人科疾患外科的治療目的で東北
大学病院に入院した 20 歳代から 7 0 歳代の患者は、 1 , 0 6 0 名であった。
そのうち手術前日までに直接調査説明ができた初回治療の患者 3 90 名
に調査依頼を行い、319 名に研究参加の同意が得られた（回収率 8 1 .8 ％）。
9
得られた回答のうち、認知に問題があり回答の信頼性が低いと判断した
者（ 2 名）、手術前に原疾患に対して化学療法がなされていた者（ 4 名）、
不妊治療中であった者（ 6 名）、半身麻痺や下肢切断などで身体機能に
障害のあった者（ 2 名）を除外した。進行性あるいは再発性疾患患者の
QOL は、治療前から大きく低下することが報告されているが
34)、卵巣
悪性疾患患者は診断された時点ですでに進行していることが多く、治療
期間も長期にわたるため、治療前後の QO L が子宮頸癌や子宮体癌の患
者に比べて低いといわれている
35)。そのため卵巣悪性疾患および子宮
頸癌および子宮体癌から臨床進行期 Ⅲ 期および Ⅳ 期を除外した。さらに
腫瘍の完全摘出ができなかった者、初回手術後に再発を認めた者、理由
は問わず再度外科的治療を受けた者についても以後の解析から除外し
た
3 4 ) 。 Q OL
は生活環境の影響を受けやすいことが考えられるため、術
後の退院から初回郵送調査の回答までの日数が 20 日以内の患者につい
ては「1 ヶ月」の解析から除外した。
今回の検討では、子宮の悪性腫瘍に対してリンパ節郭清をともなう開
腹子宮全摘術をおこなった 87 名を解析対象として用い、広汎子宮全摘
術については I ES を用いた N SRH をおこなったものに限定した。解剖
学的にみると交感神経は、腹部では交感神経幹の 4～ 5 対の腰神経節か
ら腰内臓神経が出て、腹大動脈神経叢と上下腹神経叢に入る。大・小内
臓神経と迷走神経に腰内臓神経が加わって自律神経叢を作り、腹腔神経
叢、上腸間膜動脈神経叢、腎神経叢、副腎神経叢および下腸間膜動脈神
10
経叢を形成する
36)。上腹部では交感神経からなるこれらの神経叢が多
く分布していることから、傍大動脈リンパ節郭清を伴う術式において交
感神経損傷の危険性も否定できないと考えられた。そこで、自律神経温
存の有効性の検討には神経温存の有無だけでなく、骨盤リンパ節郭清を
伴うが神経に対する操作の加わらない術式、さらに傍大動脈リンパ節郭
清により交感神経が損傷される可能性のある術式についても比較対象
として設定することにし、 I ES を用いた N SRH で両側あるいは片側の
神経温存が客観的に確認できた群を『温存群』、I ES を用いた N SRH で
神経温存を確認できなかった『非温存群』とし、神経に対する操作の加
わらない術式として「単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清
術」を『 P L A 群』、交感神経損傷の可能性が否定できない術式として「単
純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清および傍大動脈リンパ
節郭清術」を『 PALA 群』として分類した。
治療前後の各時期で性機能、排尿機能、 QOL のスコアについては、
それぞれ『温存群』と他群とで比較をおこなった。
性機能スコアについては、プレテストの段階で治療前の過去 4 週間に
おいて性交ありと答えたものが 10％に満たず、告知による影響が考え
られた。そのため「発症前」の記入欄を追加し、「症状もなく、診断も
されていない時期」を指すことを説明して回答を求めた。最終的に治療
前の過去 4 週間において性交ありと答えたものは 87 名中 12 名しかお
らず、統計学的に群間比較するのは信頼性の観点から妥当でなかったた
11
め、今回の治療前 FSFI の解析には「発症前」の回答のみを用いた。
2.
調査時期と方法
手術前日までに直接本人に調査への協力を依頼し、質問紙法による聞
き取り調査を実施した。協力が得られた患者のうち、治療後の継続調査
に同意が得られた者には、退院後 1 ヶ月、 3 ヶ月、 12 ヶ月の各時期に
同質問紙を用いた自記式アンケート調査を郵送法にて実施した。退院後
3 ヶ月の回答がなかった者には 6 ヶ月を目安に再度郵送して依頼した
（図 2 ）。回答日の術後日数により「治療前」、「 1 ヶ月」、「 3 ヶ月」、「 6
ヶ月」、「 1 2 ヶ月」に分類し、対象者数が少ない「 6 ヶ月」については
「 3 ヶ月」の対象者と併せ「 3 -6 ヶ月」として解析に用いた。
疾患名、術式、臨床進行期、神経温存状況、組織診断、病理診断、術
後補助療法の有無については、婦人科診療録、手術記録、入院総括から
情報を得た。
3.
アンケート調査内容
質問紙は、性機能評価スコアとして FSFI（ F em al e Sex ual F uncti on
Inde x; 女性性機能質問紙
札幌医科大学試案）、排尿機能評価スコアと
して O ABSS（ Ov era ct iv e Bl a dder Sym pt om Score; 過活動膀胱症状ス
12
コア）、 I -PSS （ I nt ernati ona l P rost at e Sym pt om Score; 国際前立腺症
状スコア : Q OL に関する 1 項目（排尿 QO L スコア）を含む）、 I CI Q -S F
（ I nt e rnati ona l Consult at io n on I nconti nence Q uesti onnai re -Short
Fo rm ; 尿失禁症状スコア）、Q O L スコアとして SF -3 6（ M edi cal O ut com e
St udy S hort -F o rm 36 -It em Healt h Surv ey ）により構成される。
その他、基本属性として、年齢、婚姻状況、性交のパートナーの有無、
過去 4 週間の性交回数の項目を設けた。
(1 )
F SF I （札幌医科大学泌尿器科試案）
FS FI は米国の Ro sen らによって開発され 2 000 年に発表された 1 9
項目の尺度であり、性欲、性的興奮、腟潤滑、オーガズム、性的満足、
性交痛の 6 ドメインについて過去 1 ヶ月の状況を質問する
37)。
F SF I
は、
それぞれのドメインについてスコアリングシステムに則り点数化し、そ
れを合計して F SF I トータルスコアを算出するもので、点数が高いほど
良好な状態を示す。
20 11 年に高橋らによって日本語版が vali dat ion されたが、わが国の
性交頻度が他国に比べてかなり低いこと、疾患を持つ対象者（乳がん患
者）において術前に性交ありの 14 ％が術後の性交を止め、性交を再開
した人のうち 59％の性交頻度が減少したこと等を理由に、過去 3 ヶ月
間での調査を実施し推奨している
38)。このように
13
v ali dati on 時の条件
がオリジナル版と異なることから、われわれは 2 00 8 年の調査開始時か
ら使用していた「札幌医科大学泌尿器科試案
（ ht t p:/ /w ww.la b. t o ho-u.a c.j p/m ed/ omori/ repro/ pa ti ent/ sex ual _i m pai
rm ent /q ue sti on1 . pdf）」を用い、「過去 1 ヶ月」の状況で調査を実施し
た。
本研究では、6 つのドメインスコアおよびトータルスコアについて、
それぞれ群間比較により評価をおこなった。
(2 )
排尿機能評価スコア
排尿機能評価スコアにおいては、下部尿路症状の自覚症状の評価に有
用とされる以下のスコア指標を使用した。それぞれ「 0」が正常あるい
はもっとも良好な状態を示し、スコアが高いほど排尿機能が悪いことを
示す。
1)
O ABSS
過去 1 週間の昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁の 4
項目を自己評価して点数化し、 4 項目を加算して O ABSS を算出する
3 9 ) 4 0 ) 。本研究では、治療前を基準にした術後の変化について評価をおこ
なった。さらに過活動膀胱（ O AB）ガイドラインによる診断基準「尿意
14
切迫感スコア 2 点以上、かつ、 O ABSS が 3 点以上」に基づき O AB の
有無を確認し、群間比較をおこなった。
2)
I -P S S
I -P SS は前立腺肥大症に限らず、女性の下部尿路症状にも有用で、
広く国際的に用いられている。
過去 1 ヶ月間の残尿感、昼間頻尿、夜間頻尿、尿線途絶、我慢困難、
尿勢低下、腹圧排尿に関する 7 項目を 6 段階で評価する。7 項目を加算
して I -P SS 総合点を算出する
41)。残尿感の項目は「排尿後症状」に分
類されるが、本研究では残尿感を含めた尿線途絶、尿勢低下、腹圧排尿
を「 I -P SS 排尿症状」、昼間頻尿、我慢困難、夜間頻尿を「 I -P SS 蓄尿
症状」と定義し
3)
4 2 ) 、それぞれ治療前値からの変化量について評価した。
排尿 QOL スコア
I -P SS 調査項目に含まれる排尿に関する Q OL についての 1 項目で、
総合点に換算しない。 0 -6 点（大変満足－大変不満）の 7 段階で評価す
る
41)。
本研究では、単独項目として群間比較をおこなった。
15
4)
I CI Q -SF
ICIQ -SF は、過去 1 週間の尿失禁頻度、尿失禁の程度、尿失禁によ
る生活の支障度の 3 つの質問から構成され、尿もれの場面についての質
問が複数選択項目としてあげられている
43)。
各群の尿失禁の有無と場面について群間比較を行い、治療前を基準に
した術後の変化について検討をおこなった。さらに、尿失禁がある者に
ついては I CIQ -SF 総得点を算出し、群間比較をおこなった。
(3 )
S F -3 6
SF -36 は過去 1 ヶ月の状況を質問することにより、 Q O L を測定する
包括的尺度である。身体機能、日常役割機能（身体）、体の痛み、全体
的健康感、活力、社会生活機能、日常役割機能（精神）、心の健康の 8
下位尺度（以下、
「サブスコア」）から構成される。尺度ごとに求められ
た数値を基に換算式を用いて換算し、点数が高いほど良好な状態を示す
44)。サブスコアを
3 つのコンポーネント・サマリースコア（以下、「サ
マリースコア」）
「身体的側面」、
「精神的側面」、
「役割／社会的側面」に
要約して解釈することもできる
45)。
今回は、国民標準値 50 点、標準偏差 10 点として変換したスコアを
用い、サブスコアについて群間比較をおこなった。多変量解析の補正に
16
はサマリースコアを用いた。
欠損値については、SF -3 6 はマニュアルの推奨案に従って補充可能な
値を補い、 F SF I および排尿機能評価スコアは欠損のあるスコアの項目
を除外して、それぞれ解析に用いた。
4.
自律神経温存広汎子宮全摘術における術中神経刺激の方法と温存
神経の評価
自律神経は、交感神経である下腹神経と、副交感神経である骨盤内臓
神経により骨盤神経叢を形成し、さらに膀胱枝や子宮枝へと分岐してお
り、広汎子宮全摘術では、仙骨子宮靭帯切断時に下腹神経、基靭帯切断
時に骨盤内臓神経、直腸腟靭帯切断あるいは腟切断時に骨盤神経叢、さ
らに膀胱子宮靭帯後層切断時には膀胱枝の損傷が、それぞれ起こりやす
いとされている
46)。
今回の解析対象者のうち広汎子宮全摘術は、全例が自律神経温存術式
を試みた症例である。I ES にはニューロパック・シグマ装置（日本光電）
を使用し、バイポーラー型電極にて各部位の神経に対して電気刺激をお
こなった（刺激条件： 1 0 Hz、 3 0m A、 1 m sec）。神経損傷を回避するた
め、あらかじめ膀胱子宮靭帯後層の部分にテーピングし、膀胱内に圧ト
ランスデューサーを挿入しておき、下腹神経叢を同定して電気刺激をお
17
こなった。膀胱子宮靭帯後層については、神経と血管を分けながら電気
刺激で陽性でない組織のみを切除した
3 3 ) 。200 7
の刺激で神経温存の評価を行なっていたが
年までは骨盤内臓神経
32)、骨盤内臓神経は完全に
温存されていることが明らかになったため、 2 008 年以降は、下腹神経
叢および膀胱子宮靭帯後層に対する電気刺激をおこない評価している
3 3 ) 。神経叢より中枢の下腹神経については視認で温存の確認が可能であ
るが、膀胱子宮靭帯後層内の神経の温存については一般に視認での判断
が困難であるため、上記の方法で温存を確認している。膀胱子宮靭帯後
層では同様の部位を交感神経も走行するとされていることから、今回の
検討では副交感神経の温存を交感神経の温存とみなした。
5.
統計解析
統計解析には I BM SP SS Sta ti sti cs version 18 を使用し、独立性の
検定にはχ2 検定を用いて変数間の関連を確認した。スコアの比較に際
しては、シャピロ・ウイルク検定により各スコアが正規分布でないこと
を確認したため、クラスカル・ウォリス検定あるいはマン -ホイットニ
ー U 検定を用いた。
各スコアに対する術式の影響の検討では、交絡要因を補正するため、
ロジスティック回帰分析による多変量解析をおこなった。目的変数には
『温存群 v s 非温存群』、『温存群 v s P LA 群』、『温存群 v s PAL A 群』の
18
3 通りの術式の組み合わせを用い、それぞれ『温存群』を 1 .00 として
他群のオッズ比を算出した。説明変数には交絡と考えられる年齢、卵巣
温存状態、化学療法の有無、放射線療法の有無、婚姻状況（ F SF I につ
いてはパートナーの有無）を強制投入した。さらにスコア間の関連を補
正するため、 F SF I トータルスコア、排尿機能評価スコアは O AB の有
無、 I -P SS 排尿症状、 I -P SS 蓄尿症状、排尿 Q O L スコア、尿失禁の有
無、 S F -36 はサマリースコア（身体的側面、精神的側面、役割 / 社会的
側面）を投入し、尤度比検定による変数増加法を用いて変数選択をおこ
なった（追加または除去の基準は p ＝ 0. 2 ）。
すべての検定における有意水準は p = 0.05 とし、 p <0 .0 5 をもって有
意差ありとした。
19
Ⅴ．
研究結果
各調査時期の回収率は、表 1 のとおりであった。
1.
自律神経温存広汎子宮全摘術前後の QOL の検討
(1 )
対象者の基礎特性
対象者の基礎特性を表 2、表 3 に示す。
温存群は 2 7 名で I ES を用いた N SRH 施行者の約 80 ％を占めていた。
年代別でみると、 40 歳代以下では非温存群、温存群、 50 歳代以上で
は PL A 群、 PAL A 群が多く、各群の年齢に差がみられた（ p <0 .0 1 ）。ま
た、卵巣温存状態、術後化学療法および放射線療法についても 4 群で分
布に違いがみられた（ p < 0. 01 ）。
術式別の手術データのうち手術時間は PL A 群、温存群、 PAL A 群の
順で短い傾向が認められた（ p <0 .0 5 ）。一方、出血量および術後 CRP
は、温存群、非温存群、 P L A 群、 PALA 群の 4 群間で有意差を認めず、
これらの指標からは術式による侵襲度に明らかな違いは認められなか
った。
20
(2 )
温存群と他術式の治療前後の F S F I 、排尿機能評価スコア、 SF -3 6
の比較
1)
F S FI （表 4 ）
発症前の F SF I について、温存群と PAL A 群との比較では、すべての
ドメインスコアおよびトータルスコアにおいて、PAL A 群に比べて温存
群でスコアが高かった。
治療後の F SF I は、温存群と非温存群および P L A 群との比較では、
いずれの時期においても統計学的有意差がみられなかった。温存群と
PAL A 群との比較では、 3 -6 ヶ月のオーガズム、性的満足、性交痛およ
びトータルスコア、12 ヶ月の性的興奮およびトータルスコアにおいて、
PAL A 群に比べて温存群でスコアが高かった。
2)
排尿機能評価スコア（図 3）
OABS S については、過活動膀胱（ OAB）ガイドラインによる診断基
準「尿意切迫感スコア 2 点以上、かつ、 O ABSS が 3 点以上」で分類し
たところ
41)、治療前後で
O AB 診断基準を満たすものはおらず、 4 群間
で差をみとめなかった。
I -P S S については、 I -P S S 排尿症状（残尿感、尿線途絶、尿勢低下、
腹圧排尿）と I -P SS 蓄尿症状（昼間頻尿、我慢困難、夜間頻尿）に分
けて、治療前を基準に術後の変化について検討した。I -PSS 排尿症状は、
21
いずれの術式においても治療前に比べて 1 ヶ月のスコアが高く、術式別
の比較では、温存群より非温存群で 1 ヶ月のスコアが高かった。 I -P SS
蓄尿症状については、非温存群以外の術式で治療前に比べて 1 ヶ月のス
コアが高かったが、P L A 群では治療前に比べて 1 2 ヶ月後のスコアが低
くなっていた。術式別の比較では、1 2 ヶ月において P L A 群に比べて温
存群および非温存群のスコアがそれぞれ高かった。
排尿 Q OL スコアについては、 1 ヶ月で非温存群、 PALA 群に比べて
温存群で低かったが（ p < 0. 01 ）、 1 2 ヶ月では差がなかった。
尿失禁の有無については、術後のすべての時期で約 30％の人に治療
前にみられなかった尿失禁を認めた。術式別の比較では、 3 -6 ヶ月の温
存群で術後に新たに尿失禁を認めた人の割合が他群に比べて低かった
ものの（ p < 0. 05 ）、その他の時期には術式間で差を認めなかった。さら
に、尿失禁がみられた人について I C IQ -SF を比較したところ、群間で
差はみとめられなかった。
3)
SF -3 6 （表 5 ）
治療前の SF -3 6 サブスコアについては、温存群と他群で統計学的有
意差はみられなかった。
治療後の温存群と非温存群との比較では、1 ヶ月の日常役割機能（精
神）、 3 -6 ヶ月の身体機能および心の健康が非温存群と比べて温存群で
高かったが（ p < 0. 0 5 ）、 12 ヶ月では差がみられなかった。
22
温存群と P L A 群との比較では、3 -6 ヶ月の身体機能、全体的健康感、
活力が P L A 群より温存群で高かったが（ p <0 .0 5 ）、 1 ヶ月、 1 2 ヶ月で
は差がみられなかった。
温存群と PAL A 群との比較では、 3 - 6 ヶ月の身体機能、身体の痛み、
活力、社会生活機能、心の健康、さらに 12 ヶ月の身体機能、日常生活
機能（身体）、心の健康で PAL A 群に比べて温存群のスコアが高かった。
(3 )
多変量解析
術式に影響する変数として、3 -6 ヶ月の『温存群 v s PAL A 群』で SF -36
サマリースコア「役割 /社会的側面」が選択された（モデルの χ 2 検定 p
<0. 01 ）。温存群に対する PAL A 群のオッズ比は 1 . 219 で（ 9 5 ％信頼区
間 1 .00 6 -1 .47 7 ）、変数の有意性は p =.0 43 であった。このモデルの
Ho sm e r-L em eshow 検定結果は、 p = 0.4 96 （ p ≧ 0 .0 5 で適合良）で適合
していることが確認され、予測値と実測値の判別的中率は 8 3.7 ％であ
った。
『温存群 v s 非温存群』および『温存群 v s P LA 群』で選択された変
数はなく、 F SF I と排尿機能評価スコアについては、いずれの時期にお
いても術式が影響を与えているとはいえない結果であった。
23
Ⅵ．
考察
わが国では食生活の欧米化、晩婚化や少子化等のライフサイクルの変
化に伴い子宮体癌や卵巣癌が増加傾向にあり、婦人科悪性腫瘍全体とし
て増加している
47)。なかでも子宮頸癌は若年層で増加しており 48)、そ
の後の長い生存期間を考えると婦人科癌治療後の QOL 評価は重要な問
題である。これまで国内では婦人科癌を有する患者において、治療前後
の性機能の変化が明らかにされていないのみならず、その対照となるべ
き一般女性での性機能の実態も明らかにされてこなかった。わが国では
客観的スコアを用いた数少ない検討で、 3 0 ～ 50 歳代の一般女性の性機
能が欧米人と比べて劣っていることが確認されているが
23)、いずれも
対象者の年代が偏っており、日本人一般女性の全体像を反映していると
はいいがたい。我々は今回の検討で症状もなく診断もされていない「発
症前」の時期についての回答を求めたが、そのデータについては疾患や
告知の影響があるとは考えにくく、対象者数は少ないものの日本人一般
女性の性機能評価として貴重なデータの一つになりうると考えられる。
今回は初回が面接調査法で 2 回目以降については郵送調査法を採用
した。郵送調査法の一番のデメリットは回収率の低さだと言われている
が
49)、いずれの時期においても
50％を超える回答率が得られた。項目
別にみると F SFI の回答率が他のスコアに比べて低かったが、面接調査
では得られなかった発症前 F SFI の回答が郵送調査で得られることもあ
24
り、面と向かって回答しにくかった性機能の項目については、質問者が
同席しない方が答えやすかったことが推察された。一方でプレテストの
段階あるいは調査時の状況によって留め置き調査となった患者の全員
が F SF I の回答を空欄にしたのに対し、面接調査で F SFI の回答を拒否
した患者は 1 割に満たなかった。面接調査については、対面しているた
めにプライバシーに立ち入った質問に答えにくいというデメリットが
あるといわれているが
49)、今回は、その後の郵送調査でそのデメリッ
トを補う結果となった。このことから、治療前を面接調査法で実施した
ことは適切であったと考えられる。一方、面接調査法は調査者側のデメ
リットとして労力と時間を要することがいわれており
49)、そのために
なかなか対象者数が増えないという問題があるが、それぞれの調査法の
メリット、デメリットを考えあわせても今回の方法は妥当であったと考
えられる。
単変量解析において、 F SFI は 3 -6 ヶ月のオーガズム、性的満足、性
交痛およびトータルスコアが PAL A 群に比べて温存群で良好であった。
しかし、このなかには性行為がない人も含まれているため、温存群と
PAL A 群で性交の有無による F SFI について追加検討をおこなった。そ
の結果、温存群では性交なし群より性交あり群ですべてのスコアが高か
ったのに対し、PALA 群においては性的満足のスコアにのみ差がみられ
なかった。このことから性的満足は、必ずしも性交の有無に左右される
とはいえず、年代による違いがある可能性が考えられた。さらに治療前
25
後で継続してデータが得られたものについて、発症前と術後 12 ヶ月の
トータルスコアを比較したところ、温存群以外の術式では差がみられな
かった。温存群は発症前のトータルスコアが他群に比べて高く、年齢が
PL A 群、PAL A 群に比べて低かったことから、若年層では F SF I の改善
に時間を要することが推測された。
年齢をはじめとする交絡要因を補正した多変量解析では、温存群と非
温存群で F SF I に対する影響はみられず、先行研究
29)31)と同様に自律
神経温存によって性機能が保持できるとはいえない結果が得られた。温
存群と PALA 群の比較においても 3 - 6 ヶ月および 1 2 ヶ月でみられた有
意差が多変量解析では消失しており、年齢の影響が大きいことが推測さ
れた。しかしながら、PAL A 群で損傷の可能性が考えられる交感神経の
影響については明らかな知見は得られなかった。
今回、術後の性機能は術前と比較してどの術式でも低下しており、
FS FI を用いた検討だけでは性機能に対する自律神経温存の有効性を明
らかにするには至らなかった。女性生殖器に向かう自律神経は膀胱に向
かう神経走行と同様に、交感神経と副交感神経が対になって腟や陰核ま
で分岐していると考えられている
30)。今回、外陰や腟の外陰側につい
ては手術操作が加わらない術式を対象としたことから考えると、腟より
上位の自律神経の温存のみで性機能の改善を図ることが困難である可
能性も考えられた。さらに女性性機能については、人種、年齢のほか、
身体的および精神的健康状態、住居形態や家族構成、学歴や経済状況と
26
いった社会的状況など、様々な要因が複雑に影響することが知られてお
り
16)、特にわが国では価値観や意味づけ、重要度など性に対する考え
方の影響が大きいとされている
50)。今回の対象者も性行動や性機能ス
コアの個人差は大きく、個々のニーズに合わせた術後フォローのほか、
専門家によるカウンセリングの導入等、精神的サポートの体制を整えて
対応していく必要があると思われた。特に性機能の改善に時間を要する
ことが示唆された若年層の患者に対しては、今後このような専門家の介
入の有無がどう影響するかについての検討もまた、重要となってくるで
あろう。
排尿機能については、I -PS S 蓄尿症状が非温存群以外の術式で治療前
に比べて 1 ヶ月で悪化していたが、1 2 ヶ月後の P L A 群では治療前より
改善しており、温存群より良好だった。 P L A 群の 80 ％が子宮体癌であ
ることから、治療前に子宮内膜の増殖に伴う子宮の増大がみられていた
可能性があり、子宮摘出後に圧迫症状が消失したとも考えられるが、多
変量解析の結果では術式間の有意差が消失していた。放射線療法は蓄尿
症状に影響を与えることが報告されているが
11 ) 5 1 ) 5 2 ) 、温存群の半数以
上が放射線療法を受けていたことから、このことが有意差の原因となっ
た可能性も考えられた。 I -P SS 排尿症状については、 1 ヶ月では温存群
に比べて非温存群で劣っていたが、1 2 ヶ月後には差がみられなかった。
当科では広汎子宮全摘術後に腹圧排尿をしないよう指導し、積極的に自
己導尿することを奨励しているが、I -PSS 排尿症状に含めた残尿感およ
27
び I -P S S 蓄尿症状の昼間頻尿、夜間頻尿、我慢困難については、導尿
により症状が緩和される可能性がある。しかし自己導尿群を除くと解析
対象数が少数となるため、今回は自己導尿群を含めた検討としており、
この点については今回の研究の限界だと考えている。
尿失禁に関する検討では、術式にかかわらず約 30％に術後新たな尿
失禁をみとめ、 3 -6 ヶ月では腹圧性尿失禁が多かった。膀胱後屈モデル
ラットにおいて、くしゃみによる腹圧性尿失禁が引き起こされることが
報告されている
53)。単純子宮全摘術は腟上部切断術と比較すると、術
後新たに腹圧性尿失禁が出現する症例が多いことから、子宮摘出後の解
剖学的変化によっても膀胱後屈モデルラットと同様の機序で腹圧性尿
失禁が生じやすくなると考えられている
15)。一般的に腹圧性尿失禁は
神経温存とはほとんど関係がないとされているが
54)、今回も子宮全摘
そのものが腹圧性尿失禁の原因となったと考えられた。一方で 12 ヶ月
後はほぼ治療前まで回復していることから、子宮全摘による腹圧性尿失
禁の出現は一過性である可能性もあり、今後は患者への十分な説明をお
こなうとともに、術前から骨盤底筋運動を勧めるといった予防策が有用
だと考えられた。今回対象とした広汎子宮全摘術は明らかに神経を切断
する従来の広汎子宮全摘術とは異なり、神経温存術式とされる方法で行
われた症例に限定し、I ES に対する反応をもとに温存群と非温存群を分
類して検討している。 I -P SS 排尿機能については 12 ヶ月で温存群、非
温存群ともにほぼ治療前まで回復しており、非温存群にも 12 ヶ月後の
28
排尿機能が正常に戻る症例がみられたことから、神経が完全には切断さ
れていない者が含まれていた可能性も否定できない。I ES は術後の膀胱
機能を予測するための方法として有用であることが報告されているが
3 3 ) 、今回の研究において、患者の満足度を含めたスコアによる排尿機能
評価についても、補助的に用いる客観的評価として簡便かつ有用である
可能性が示唆された。
SF -36 の検討では、温存群と非温存群の比較において、 1 ヶ月の日常
役割機能（精神）と 3 -6 ヶ月の身体機能および心の健康が非温存群で劣
っていた。これは排尿 Q OL スコアや I -P SS 排尿症状が温存群に比べて
非温存群で劣っていた時期と重なることから、排尿機能の回復とともに
QOL が改善した可能性も考えられた。また、温存群と PL A 群について
は、1 ヶ月および 3 -6 ヶ月の SF -36 が温存群で高かった。SF -36 につい
て、身体機能、日常役割機能（身体）、体の痛み、全体的健康感といっ
た身体的健康にかかわるスコアは年齢が上がるにつれて低くなり、逆に
活力、社会生活機能、日常役割機能（精神）、心の健康といった精神的
健康にかかわるスコアは年齢とともに高くなる傾向があるとされてい
る
44)55)56)。今回は
PL A 群の年齢が温存群より 1 0 歳近く高かったこと
から、年齢の影響により温存群に比べて P L A 群で SF -36 が劣った可能
性が考えられた。同様に PAL A 群との比較でも年齢の影響が考えられる
結果であった。
多変量解析では温存群と PAL A 群において、 F SFI および排尿機能評
29
価スコアに対する術式の影響はみられなかったが、SF -36 について、3 -6
ヶ月の役割 / 社会的側面で温存群に対する PAL A 群のオッズ比が高く、
リンパ節郭清範囲の広い術式が QOL に悪影響を及ぼす可能性が考えら
れた。温存群の Q OL が PL A 群と比べて劣っておらず、PAL A 群に比べ
て良好だったことからも、子宮の摘出方法ではなくリンパ節郭清範囲が
術後の QOL により関係していることが示唆された。今回の検討だけで
は断言できないが、その原因として傍大動脈リンパ節郭清時の交感神経
への影響や手術創の延長が考えられ、今後は子宮体癌への傍大動脈リン
パ節郭清の適応を考える際にも QOL に対する影響が十分考慮されるべ
きであろう。
今回の検討は I ES を用いた N SRH について、排尿機能障害を回避す
るという点では満足する結果が得られたといえる。今後は神経温存が確
認され、自排尿が認められた場合であっても、客観的スコアを用いた
QOL 評価を併用しながら、患者に対する長期的フォローやカウンセリ
ングなどの適切な援助を行う必要がある。さらに非温存症例を蓄積する
ことにより神経温存の意義を明らかにするとともに、長期にわたるフォ
ローアップデータの集積により、 QOL の回復の実情を把握することが
重要だと考えられた。
30
Ⅶ．
結論
1．自律神経温存および神経操作の有無にかかわらず術後の性機能スコ
アは低下しており、神経以外の要因の影響が大きい可能性が考えら
れた。
2 ．自律神経温存により 1 2 ヶ月後の排尿機能評価スコアは良好となり、
神経損傷にかかわる操作のない術式と同等の排尿機能が得られた。
3 ．術後 3 -6 ヶ月では温存群より PAL A 群の QOL が低下しており、傍
大動脈リンパ節郭清は侵襲が大きく、Q OL に与える影響としては骨
盤神経の温存の有無よりも大きい可能性がある。
31
Ⅷ．
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39
Ⅸ．
付図説明
図 1．対象者の選定
入院した患者 3 90 名に調査依頼をおこない、31 9 名が研究参加に同意。
・認知に問題があり回答の信頼性が低いと判断した者（2 名）
・手術前に原疾患に対して化学療法がなされていた者（4 名）
・不妊治療中であった者（6 名）
・半身麻痺や下肢切断などで身体機能に障害のあった者（2 名）
・卵巣悪性疾患患者
・子宮頸癌および子宮体癌から臨床進行期Ⅲ期およびⅣ期
を除外し、子宮の悪性腫瘍に対してリンパ節郭清をともなう開腹子宮
全摘術をおこなった 87 名を対象とした。
図 2．アンケート調査の方法
入院から手術前日までに調査協力を依頼し、質問紙法による聞き取り
調査を実施。
退院後 1 ヶ月、 3 ヶ月、 (6 ヶ月 )、 1 2 ヶ月の各時期に同質問紙を用い
た自記式アンケート調査を郵送法にて実施した。
対象者からの調査協力中止の申し出、住所不明、死亡の時点で調査終
了とした。
40
図 3 ． I -P SS 排尿症状、蓄尿症状の変化
I -P SS について、排尿症状（残尿感、尿線途絶、尿勢低下、腹圧排尿）、
と蓄尿症状（昼間頻尿、我慢困難、夜間頻尿）に分けて、治療前を基準
に術後の変化について検討した。
縦軸は、それぞれの合計スコアを示す。
I -P SS 排尿症状はいずれの術式においても治療前に比べて術後 1 ヶ月
で悪化し、温存群に比べて非温存群の排尿機能が劣っていた。
I -P SS 蓄尿症状は、非温存群以外の術式で治療前に比べて 1 ヶ月の蓄
尿機能が悪化していたが、P L A 群では治療前に比べて 12 ヶ月後で改善
していた。1 2 ヶ月では P L A 群に比べて温存群および非温存群の蓄尿機
能が劣っていた。
41
Ⅹ．
付図および付表
390名
初回治療患者に対し入院時に調査説明
319名
研究参加に同意
認知に問題あり (2名)
不妊治療中(6名)
術前治療あり (4名)
身体機能障害あり(2名) を除外
卵巣悪性疾患
子宮頸癌Ⅲ期、Ⅳ期
子宮体癌Ⅲ期、Ⅳ期
を除外
249名
87名
解析対象
子宮の悪性腫瘍で
リンパ節郭清を伴う開腹子宮全摘術を行った患者
図1 対象者の選定
42
43
退院
退院後
3ヶ月
郵送調査
退院後
1ヶ月
郵送調査
★
郵送調査中の拒否の意思表示
住所不明
死亡
★ 初回調査時に郵送調査を拒否の意思表明で終了
調査依頼
聞き取り調査
手術
図2 アンケート調査の時期と方法
入院
の時点で終了
（郵送調査）
退院後
6ヶ月
郵送調査
退院後
12ヶ月
I-PSS排尿機能
14
12
温存群
10
非温存群
8
PLA群
＃
PALA群
6
4
＃温存群vsPLA群
P=.019
2
0
-2
-4
治療前
1ヶ月
12ヶ月
3-6ヶ月
I-PSS蓄尿機能
14
12
温存群
10
非温存群
8
PLA群
6
PALA群
4
† 温存群vsPLA群
P=.019
2
‡ PLA群vsPALA群
0
‡
-2
-4
治療前
図 3
1ヶ月
3-6ヶ月
I -P SS 排尿症状、蓄尿症状の変化
44
12ヶ月
†
P=.012
表1　調査時期別アンケート回収状況
治療前
1ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
12ヶ月
依頼数（人）
390
293
287
92
217
回収数（人）
319
179
153
50
115
回収率（％）
81.8
61.1
53.3
54.3
53.0
45
表2　対象者の内訳
総数
全体
温存群
非温存群
PLA群
PALA群
治療前
87
27
7
24
29
1ヶ月
47
14
6
12
15
3～6ヶ月
71
25
6
14
26
12ヶ月
39
15
4
5
15
50(28-74)
40(28-66)
44(29-70)
50(31-74)
59(35-73)
年齢
Median（min-max）
内訳
20～29歳
4
3
1
0
0
30～39歳
15
8
1
3
3
40～49歳
21
7
3
7
4
50～59歳
29
5
1
12
11
60～69歳
13
4
0
0
9
70～79歳
5
0
1
2
2
未婚
23
8
2
5
8
既婚
63
19
5
19
20
不明
1
0
0
0
1
なし
17
4
1
4
8
あり
69
23
6
20
20
不明
1
0
0
0
1
婚姻状況
性交のパートナー
p
<0.01
NS
NS
PLA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清群;
PALA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清群.
クラスカル・ウォリス検定またはχ2 検定による
NS: no significant difference
表3　対象者の疾患と治療
疾患名
手術データ
両側卵巣摘出
術後化学療法
術後放射線療法
子宮頸癌
全体
温存群
非温存群
PLA群
PALA群
p
39
27
7
5
0
<0.01
子宮体癌
48
0
0
19
29
手術時間（分）
250
242
262
195
290
<0.05
出血量（ｇ）
410
493
571
305
463
NS
術後CRP
6.7
6.6
5.45
6.55
7
NS
あり
78
21
5
23
29
<0.01
なし
9
6
2
1
0
あり
34
8
4
4
18
なし
53
19
3
20
11
あり
24
15
6
3
0
なし
87
12
1
21
29
PLA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清群;
PALA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清群.
手術データは中央値　クラスカル・ウォリス検定による
分布はχ2 検定による
NS: no significant difference
46
<0.01
<0.01
表4　温存群と他術式の発症前および治療後のFSFI比較
1ヶ月
発症前
温存群
非温存
PLA群
PALA群
温存群
非温存
PLA群
PALA群
15
人数
21
7
23
27
12
5
10
年齢
40
44
50 *
59 **
41
46
51
(36-56)
(38-52)
(37-57)
(44-56)
(44-56)
FSFI
性欲
性的興奮
腟潤滑
オーガズム
性的満足
性交痛
トータルスコア
(44-57)
2.4
2.4
2.4
(0.0-3.6)
(1.2-3.0)
(1.2-3.6)
2.9
3.9
2.7
(0.0-3.6)
(1.2-5.0)
(0.0-4.7)
4.5
5.7
3.9
(0.0-5.1)
(3.3-6.0)
(0.0-6.0)
2.4
5.2
3.6
(0.0-4.4)
(2.2-5.8)
(0.0-5.6)
4.0
5.2
3.6
(3.6-4.8)
(4.2-6.0)
(2.4-5.4)
3.2
4.0
2.4
(0.0-4.0)
(1.4-5.6)
(0.0-4.8)
(53-63)
1.2 *
(1.2-2.4)
0.0 **
(0.0-2.4)
0.0 **
(0.0-4.2)
0.0 *
(0.0-4.0)
2.4 *
(2.4-4.4)
0.0 *
(0.0-3.6)
1.2
1.2
1.2
1.2
(1.2-1.8)
(1.2-1.2)
(1.2-1.2)
(1.2-1.2)
0.0
0.3
0.0
0.0
(0.0-0.5)
(0.0-0.9)
(0.0-0.3)
(0.0-0.3)
0.0
0.0
0.0
0.0
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
0.0
0.0
0.0
0.0
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
2.4
2.4
2.4
0.0
(1.0-2.8)
(0.0-4.0)
(0.0-2.4)
(0.0-2.4)
0.0
0.0
0.0
0.0
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
(0.0-0.0)
18.1
24.1
14.4
3.6 *
3.6
4.5
3.6
1.5
(5.5-25.1)
(15.4-30.8)
(5.2-29.3)
(3.6-22.2)
(3.2-4.7)
(3.6-5.2)
(1.8-4.8)
(1.2-3.6)
温存群
非温存
PLA群
PALA群
温存群
非温存
PLA群
PALA群
24
5
12
23
14
4
5
12
42
59 *
53
58 *
42
55
50
55
(37-54)
(46-66)
(46-55)
(43-60)
3～6ヶ月
ｎ（人）
年齢
(37-55)
FSFI
性欲
性的興奮
腟潤滑
オーガズム
性的満足
性交痛
トータルスコア
59 *
(55-64)
(48-61)
12ヶ月
(43-57)
(45-63)
1.2
1.2
1.2
1.2
1.8
1.2
1.2
1.2
(1.2-1.8)
(1.2-1.2)
(1.2-1.2)
(1.2-1.2)
(1.2-2.4)
(0.6-2.1)
(1.2-1.2)
(1.2-1.2)
1.2
0.0
0.6
0.3
1.2
0.0
0.9
(0.0-1.2)
(0.0-0.0)
(0.0-1.8)
(0.0-1.2)
(0.2-2.7)
(0.0-1.4)
(0.9-2.1)
0.0 *
(0.0-0.6)
0.2
0.0
0.0
0.0
0.3
0.0
0.0
0.0
(0.0-2.1)
(0.0-0.0)
(0.0-2.6)
(0.0-0.3)
(0.0-4.7)
(0.0-2.0)
(0.0-2.6)
(0.0-0.0)
0.0
0.0
0.0
(0.0-2.0)
(0.0-0.0)
(0.0-1.8)
2.4
4.0
2.8
(0.0-3.8)
(0.0-0.4)
(0.0-3.6)
0.0
0.0
0.0
(0.0-1.6)
(0.0-0.0)
(0.0-1.8)
5.4
3.2
3.7
(3.6-12.4)
(1.2-5.2)
(1.5-13.2)
0.0 *
(0.0-0.0)
0.0 *
(0.0-2.4)
0.0 **
(0.0-0.0)
4.4 **
(1.5-5.2)
0.0
0.0
0.0
0.0
(0.0-3.8)
(0.0-2.2)
(0.0-2.0)
(0.0-0.0)
2.4
1.2
3.0
0.0
(2.4-4.2)
(0.0-3.6)
(1.2-3.8)
(0.0-2.2)
0.0
0.0
0.0
0.0
(0.0-3.0)
(0.0-2.4)
(0.0-2.4)
(0.0-0.0)
10.5
2.4
6.1
(4.4-22.0)
(0.6-13.6)
(4.1-13.25)
マン-ホイットニー検定　：
** p < 0.01　：
* p < 0.05　上段は中央値、（　）内は四分位数範囲
PLA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清群; PALA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清群.
FSFI: Fema l e Sexua l Functi on Index
47
1.8 **
(1.2-3.8)
表5　温存群と他術式の治療前後のSF-36の比較
1ヶ月
治療前
温存群
非温存
PLA群
PALA群
温存群
非温存
PLA群
PALA群
15
人数
27
7
24
29
14
6
12
年齢
40
44
50 *
59 **
41
46
51
(36-55)
(39-52)
(35-56)
(41-56)
(46-57)
SF-36
身体機能
50.6
(43.4-54.2)
日常役割機能（身体）
体の痛み
全体的健康感
活力
社会生活機能
日常役割機能（精神）
心の健康
(44-56)
54.2 *
(38.0-56.0)
(56-63)
52.4
50.6
32.6
30.8
27.2
32.6
(43.4-52.4)
(47.0-57.8)
(29.0-47.0)
(11.0-43.4)
(12.7-43.4)
(18.1-36.2)
52.4
45.8
52.4
52.4
22.5
12.5
19.2
22.5
(29.1-55.7)
(37.4-52.4)
(22.5-55.7)
(39.1-55.7)
(12.5-29.1)
(2.6-19.2)
(9.2-24.2)
(5.9-29.1)
54.6
44.7
47.4
50.1
35.4
38.5
33.1
35.4
(44.3-61.7)
(44.7-50.1)
(35.4-61.7)
(44.7-61.7)
(30.9-44.7)
(30.9-40.3)
(30.9-35.4)
(26.9-40.3)
46.9
44.2
46.9
46.9
41.0
47.1
42.9
44.2
(45.8-52.2)
(35.7-54.3)
(35.1-54.8)
(37.8-57.5)
(38.9-44.2)
(35.1-49.5)
(35.7-47.7)
(38.9-53.8)
46.6
40.2
49.8
43.4
40.2
38.6
41.8
43.4
(40.2-53.0)
(37.0-50.0)
(43.4-59.5)
(37.0-56.3)
(30.6-46.6)
(27.4-40.2)
(30.6-49.2)
(30.6-46.6)
57.0
57.0
50.6
57.0
24.8
28.0
18.4
24.8
(31.3-57.0)
(28.0-57.0)
(31.3-57.0)
(31.3-57.0)
(18.4-31.3)
(5.5-31.3)
(11.9-31.3)
(11.9-44.1)
39.4
31.1
43.6
47.7
31.1
10.3 *
29.0
18.6
(18.6-56.1)
(6.1-33.2)
(18.6-56.1)
(31.1-56.1)
(26.9-35.3)
(6.1-31.1)
(22.8-37.3)
(6.1-39.4)
43.8
38.4
43.8
43.8
41.1
39.7
42.4
46.5
(35.7-49.1)
(34.4-47.8)
(37.1-57.2)
(22.3-49.1)
(33.0-51.8)
(38.4-54.5)
(34.4-50.5)
(35.7-49.1)
温存群
非温存
PLA群
PALA群
温存群
非温存
25
6
14
26
15
42
59 *
53
58 *
42
(39-60)
(46-66)
3～6ヶ月
ｎ（人）
年齢
(37-56)
SF-36
身体機能
50.6
(43.4-54.2)
日常役割機能（身体）
体の痛み
全体的健康感
活力
社会生活機能
日常役割機能（精神）
心の健康
59 *
(55-64)
(45-59)
27.2 *
(27.2-47.1)
12ヶ月
(44-58)
38.0 *
(29.0-50.6)
(45-62)
39.8 *
(32.6-47.0)
PLA群
PALA群
4
5
15
55
50
55
(48-60)
(45-60)
52.4
50.6
43.4
(47.0-57.8)
(18.1-56.0)
(39.8-54.2)
42.4
22.5
29.1
29.1
55.7
40.8
45.8
(25.8-45.8)
(22.5-42.4)
(25.8-39.1)
(22.5-35.8)
(47.8-55.7)
(22.5-49.1)
(45.8-55.7)
50.1
38.0
42.5
(35.4-54.6)
(35.6-50.1)
(26.9-54.6)
46.9
41.0
(43.1-52.2)
(39.1-49.5)
53.0
40.2
(43.4-56.3)
(40.2-54.6)
43.7 *
(40.5-46.9)
43.4 *
(37.0-46.6)
44.1
31.3
37.7
(37.7-50.6)
(24.8-47.4)
(2.8-50.6)
42.5 *
(35.4-44.7)
43.4 *
(39.8-54.2)
35.8 *
(29.1-45.7)
61.7
55.9
54.6
44.7
(47.0-61.7)
(43.0-61.7)
(44.7-54.6)
(40.3-61.7)
44.2
46.9
45.5
49.5
44.2
(40.5-49.5)
(43.6-54.8)
(33.0-54.8)
(46.9-57.5)
(40.5-49.5)
43.4 *
(40.2-49.8)
31.3 *
(31.3-44.1)
56.3
49.8
49.8
49.8
(46.6-57.9)
(37.0-59.5)
(43.4-56.3)
(43.4-53.0)
50.6
47.4
57.0
31.3
(37.7-57.0)
(28.0-57.0)
(50.5-57.0)
(3103-44.1)
43.6
43.6
33.2
37.3
51.9
43.6
51.9
43.6
(31.1-51.9)
(33.2-49.8)
(26.9-43.5)
(26.9-43.6)
(39.4-56.1)
(24.8-49.8)
(47.7-56.1)
(31.1-47.7)
49.1
(43.8-57.2)
38.4 *
(38.4-51.8)
43.8
(41.1-51.8)
41.1 **
(35.7-46.5)
57.2
47.8
51.8
(47.8-59.9)
(31.7-57.2)
(43.8-57.2)
マン-ホイットニー検定　：
** p < 0.01　：
* p < 0.05　上段は中央値、（　）内は四分位数範囲
PLA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清群; PALA群: 単純あるいは拡大子宮全摘術＋骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節郭清群.
SF-36: Medi ca l Outcome Study Short-Form 36-Item Hea l th Survey.
48
43.8 *
(38.4-51.8)
稿を終えるにあたり
ご指導、ご校閲頂きました東北大学医学系研究
科婦人科学分野教授八重樫伸生先生、終始御指導御鞭撻を賜りました
同分野特命教授新倉仁先生に深甚なる謝意を表します。
また、統計解析で御指導いただきました東北大学東北メディカル・
メガバンク機構地域医療支援部門周産期医学分野講師、目時弘仁先生
に深く感謝いたします。
最後に、研究を遂行するにあたり多大なご協力を頂きました東北大学
産科学婦人科学教室の皆様、東北大学病院東 7 階病棟のスタッフの皆様
に心から感謝いたします。
49

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