観察実験アシスタント希望者履歴書 〔様式１〕 № 性別 ふりがな 生 年 月 日（年齢） 昭和 平成 氏 名 （〒 - ） (教育委員会記入） 年 日 （ 歳） 月 ☎（ - - ） 写 現住所 真 （〒 - ） ☎（ - - ） ・写真の裏面に氏名を記入する ・上半身脱帽正面向きで６ヶ月 以内に撮影したもの 連絡先 携帯電話 卒 業 年 月 学 校 名 最終 学歴 保護者名 ※未成年の 場合、ご 記入くだ さい。 保護者住所 保護者連絡先電話番号 資 格 名 取 得 年 月 所有資格 職 歴 職 務 内 容 勤 務 先 勤 務 期 間 ∼ ∼ ∼ ∼ 理科支援員や観察実験アシスタントの活動歴（あり・なし） ※ありの場合、下記の欄にご記入ください。 勤 務 先 勤 務 期 間 ∼ ∼ ∼ ∼ 趣味 健康 特技 状態 移動方法 活動可能地域 自動車 ・ 電車、バス ・ 自転車 ・ 徒歩 （ 学校への移動利用可能なもの全てに、○をつけてください ） （活動可能な地域全てに、○をつけてください） 西区・北区・大宮区・見沼区・中央区・桜区・浦和区・南区・緑区・岩槻区 活動可能な曜日(活動可能な曜日に○をつけてください。) 親族が在籍していて活動できない小学校 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 活動可能な時間帯(活動可能な時間帯をご記入ください。) 小学校 ・ ・ ・ ・ 小学校
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