（様式６）
事業者名
担 当 責 任 者 の 業 務 実 績
担当責任者
氏名：
過去に関わった類似の業務実績
業 務 名
発 注 者
履行期間
業務概要
担当した
役
割
資格の種類・部門・取得年月日
所有資格
他の業務状況（平成27年
業 務 名
役
月
日現在）
割
責任者・担当・補助
責任者・担当・補助
責任者・担当・補助
発 注 者
履行期間