水痘（みずぼうそう）予防接種予診票 千葉市 接種回数 住 所 フリガナ １回目 ２回目 千葉市 区 電話 ― ― 保護者氏名 平成 年 月 日 （満 歳 か月） 生年月日 男 ・ 女 受ける人の氏名 診察前の体温 度 分 質 問 事 項 回答欄 今日受ける予防接種について、千葉市から配られている説明書を読みましたか。 いいえ はい あった なかった あった なかった ある ない はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ あなたのお子さんの発育歴についておたずねします。 出生体重 （ ）g 分娩時に異常がありましたか。 出生後に異常がありましたか。 乳幼児健診で異常があると言われたことがありますか。 今日体に具合の悪いところがありますか。 具体的な症状を書いてください。 （ ） 最近１か月以内に病気にかかりましたか。 病名（ 月 日： ） １か月以内に、家族や遊び仲間にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいま したか。 病名（ 月 日： ） 医師記入欄 １か月以内に予防接種を受けましたか。 予防接種の種類 （ 月 日： ）（ 月 日： ） 予防接種の種類 （ 月 日： ）（ 月 日： ） 生まれてから今までにみずぼうそうにかかったことがありますか。 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり 医師の診察（投薬など）を受けていますか。 病名（ ) いいえ はい はい いいえ そのときに熱は出ましたか。 はい いいえ 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえ ある ない 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか。 はい いいえ 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。 ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。 （ 歳 か月頃） これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。 予防接種名（ ） ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか。 今日の予防接種について質問がありますか。ある場合（ ） 医師の記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （ 実施できる ・ 見合わせた方がよい 年 月 日 ）。 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 保護者の記入欄 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、 接種することに （ 同意します ・ 同意しません ）。 ※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。「同意しません」は接種できません。 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。 保護者自署 接種量 メーカー名 Lot No. 有効期限 平成 年 月 日 医療機関名 皮下接種 0.5ml 接種年月日 平成 年 月 日 接種医師名 （注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を ３～６か月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。 水痘予防接種 （医療機関控用） １ 被接種者氏名（ ） 生年月日 平成 年 月 日生 2 住 所 千葉市 区 ３ 接種年月日 平成 年 月 日 メーカー名 LotNo. ※ １ 歳 か ら 接 種 で き ま す 。 初 回 接 種 終 了 後 ６ か 月 か ら １ ２ か 月 の 間 隔 を あ け て 追 加 接 種 を し ま す 。 水痘（みずぼうそう）とは 水痘ウイルスの初感染によってひき起こされる感染症で、潜伏期１０～２０日（通常１３～１７日）で発疹（最初は赤い斑点でそ の後水泡となる）と軽度の発熱を伴って発病します。多くは自然に回復しますが、まれに肺炎や脳炎、皮膚の重い細菌感染症 などの合併症を起こすことがあります。 水痘ワクチンについて 水痘ウイルスの毒性を弱めた生ワクチンです。 １歳になったら、初回接種として１回、追加接種は初回接種終了後６か月から１２か月の間隔をおいて１回接種します。 【副反応】 水痘ワクチンは、副反応が少ないといわれていますが、時に軽い発熱、発疹、および接種部位の発赤、腫脹、硬結が見られる ことがあります。 また、稀に接種直後から翌日にかけて過敏反応（じんましん、紅斑、そう痒等）があらわれることがあります。 予防接種を受けることができない方 ①明らからに発熱（37.5℃以上）している方 ②水痘（みずぼうそう）にかかったことのある方 ③重い急性疾患にかかっている方 ④受ける予防接種の接種液の成分によって、アナフィラキシーを起こしたことがある方 ⑤その他、医師が不適当な状態と判断した場合 予防接種を受ける際に、医師とよく相談をしなくてはいけない方 ①心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び発育障害などの基礎疾患のある方 ②過去に予防接種で、接種後２日以内に発熱、全身性発疹等のアレルギーを疑う症状がみられた方 ③受ける予防接種の接種液の成分に対して、アレルギーを起こす恐れがある方 ④過去にけいれん(ひきつけ)を起こした方 ⑤過去に免疫不全の診断をされたことがある方及び近親者に先天性免疫不全の方がいる方 予防接種を受けたあとの一般的注意点 ①予防接種を受けたあと３０分間は、アナフィラキシー様症状など重篤な副反応が起こる場合があります。その場でしばらく待 つか、すぐに医師と連絡がとれるようにしておきましょう。 ②生ワクチンでは４週間は副反応出現に注意しましょう。 ③接種部位は清潔に保ちましょう。入浴は差し支えありません。 ④接種当日は、激しい運動は避けましょう。 ⑤接種後、接種部位の異常な反応や体調の変化があった場合は、速やかに医師の診察を受けましょう。 予防接種後副反応報告書について 副反応が疑われる症状が現れた場合は、医師から国へ報告書を提出することとなっていますが、保護者等から市を通じて国 へ報告書を提出することも可能です。詳細や提出方法については、千葉市感染症対策課（043-238-9941）へご相談ください。 予防接種健康被害救済制度について 定期の予防接種により健康被害が発生した場合は、予防接種法の規定により、健康被害の救済措置が行われることとなって います。詳細や申請方法については、千葉市感染症対策課（043-238-9941）へご相談ください。
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