様式第２ 【千葉市】 風しん予防接種予診票（成人用） 住 所 フリガナ 風しん単独ワクチン 麻しん風しん混合ワクチン ワクチンの種別 千葉市 区 電話 ― ― 受ける人の氏名 昭和 年 月 日生 平成 （ 歳） 度 分 生年月日 女 診察前の体温 質 問 事 項 回答欄 今日受ける予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。 いいえ はい 今後、妊娠を予定していますか。または妊娠することを希望していますか。 いいえ はい はい いいえ 今までに、「麻しん風しん混合ワクチン」もしくは「風しん単独ワクチン」のいずれかの予防接種を受 けた、または医師により風しんにかかったと診断されたことがありますか。 今までに、風しん抗体検査を受けたことがありますか。 （方法： 、結果： ） いいえ はい 今日、体に具合の悪いところがありますか。 （症状： ） はい いいえ 最近１カ月以内に病気にかかりましたか。 （日付： 月 日、病名： ） はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ １カ月以内に、家族や周囲にはしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の方がいまし たか。 （日付： 月 日、病名： ） １カ月以内に予防接種を受けましたか。 （日付： 月 日、予防接種名： ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかか り、医師の診察（投薬など）を受けていますか。 （病名： ) いいえ はい 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 はい いいえ 近親者に先天性免疫不全症候群と診断されている方はいますか。 はい いいえ その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。 これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。 （予防接種名： ） ６カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか。 現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか ＊接種後２か月間は妊娠を避ける必要があります。 今日の予防接種について質問がありますか。 （質問： ） ある ない はい いいえ はい いいえ はい いいえ 医師記入欄 医師の記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （ 実施できる ・ 見合わせた方がよい 年 月 日 ）。 本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 被接種者記入欄 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、 接種を受けることに （ 同意します ・ 同意しません ） ※どちらかをマルで囲んでください。「同意しません」の場合は接種できません。 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が千葉市に提出されることに同意します。 被接種者自署 抗 体 検 査 検査日 検査方法 平成 年 月 日 ＨＩ法 ・ ＥＩＡ-ＩｇＧ法 メーカー名 Lot No. 有効期限 平成 年 月 日 接種年月日 平成 年 月 日 検査 結果 接種量 皮下接種 0.5ml HI法 8倍未満 ・ 8倍 ・ 16倍 ・ 左記以外 （ 倍） ＥＩＡ -ＩｇＧ法 陰性 ・ 保留 ・ ＥＩＡ価（ ） ・ 国際単位（ IU/ml） 医療機関名 接種医師名 （注）ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を ３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。 風しん予防接種 （医療機関控え） １ ワクチンの種類 （ 麻しん風しん混合 ・ 風しん単独 ） ２ 被接種者氏名 （ ） 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生 メーカー名 LotNo. ３ 接 種 年 月 日 平成 年 月 日 風しん予防接種 （被接種者控え） １ ワクチンの種類 （ 麻しん風しん混合 ・ 風しん単独 ） ２ 被接種者氏名 （ ） 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生 ３ 医 療 機 関 名 （ ） メーカー名 LotNo. ４ 接 種 年 月 日 平成 年 月 日 ※接種後はご家庭で保管してください。 様式第２号（裏） 接種を受ける前にお読みください 風しんとは 風しんとは、風しんウイルスによっておこる、急性の発疹性感染症です。 風しんの免疫を持たない女性が妊娠中（特に妊娠初期）に感染すると、白内障、先天性心疾患、難聴を 主な症状とする「先天性風しん症候群」の子どもが生まれる可能性があります。 副反応について ・MR(麻しん風しん混合）ワクチンの副反応 主な副反応は、発疹、紅斑、かゆみ、発熱、リンパ節の腫れ、または関節痛などです。成人女性に接 種した場合、子どもに比べて関節痛を訴える頻度が高いと言われています。 また、稀に生じる重大な副反応は、ショック、アナフィラキシー、急性血小板減少性紫斑病、急性散 在性脳脊髄炎、脳炎・脳症が報告されています。 ・風しんワクチンの副反応 主な副反応は、発疹、紅斑、発熱、リンパ節の膨張、関節痛などです。 稀に生じる重大な副反応は、ショック、アナフィラキシー、血小板減少性紫斑病が報告されていま す。 予防接種を受けることができない方 ①明らかに発熱している方 ②重い急性疾患にかかっている方 ③受ける予防接種の接種液の成分によって、アナフィラキシーを起こしたことがある方 ④妊娠していることが明らかな者 ⑤その他、医師が不適当な状態と判断した場合 予防接種を受ける際に、医師とよく相談をしなくてはいけない方 ①心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び発育障害などの基礎疾患のある方 ②過去に予防接種で、接種後２日以内に発熱、全身性発疹等のアレルギーを疑う症状がみられた方 ③受ける予防接種の接種液の成分に対して、アレルギーを起こす恐れがある方 ④過去にけいれん(ひきつけ)を起こした方 ⑤過去に免疫不全の診断をされたことがある方及び近親者に先天性免疫不全の方がいる方 予防接種を受けたあとの一般的注意点 ①予防接種を受けたあと３０分間は、アナフィラキシー様症状など重篤な副反応が起こる場合がありま す。その場でしばらく待つか、すぐに医師と連絡がとれるようにしておきましょう ②４週間は副反応出現に注意しましょう ③接種部位は清潔に保ちましょう。入浴は差し支えありません ④接種当日はいつも通りの生活をしてかまいませんが、激しい運動や大量の飲酒は避けましょう ⑤接種後、接種部位の異常な反応や体調の変化があった場合は、速やかに医師の診察を受けましょう ⑥妊娠可能な女性が風しん・ＭＲワクチンの予防接種を受けた後は、接種後2か月間は妊娠を避ける 必要があります。 健康被害救済制度について 予防接種を受けた後、接種局所のひどい腫れ、高熱、ひきつけなどの症状があったら、かかりつけ医の 診察を受けてください。障害を残すなどの健康被害が生じた場合は、千葉県市町村予防接種事故補償等 条例に基づく健康被害救済制度が受けられます。
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