内視鏡検査前問診票

内視鏡検査前問診票
平成
氏名
年
月
日
ID
生年月日
年齢
歳
性別
＊検査を円滑かつ安全に行うため、あてはまる項目に○をつけてください。
内視鏡検査を受けたことがありますか
いいえ　・　はい　（　胃カメラ　・　大腸カメラ　）
心臓の病気はありますか
いいえ　・　はい　不整脈　・　狭心症　・　心筋梗塞
ペースメーカー　・　その他
緑内障の病気はありますか
いいえ　・　はい
男性の方：尿がでにくい等ありますか
いいえ　・　はい　（　内服している　・　していない　）
糖尿病ですか
いいえ　・　はい（　内服している　・　していない　）
肺の病気はありますか
いいえ　・　はい（　病名：
）
肝臓の病気はありますか
いいえ　・　はい（　病名：
）
透析をされていますか
いいえ　・　はい（　シャント部位：　右　・　左　）
（　透析日：　月・火・水・木・金・土）
血圧が高いですか
いいえ　・　はい（　内服している　・　していない　）
血液をサラサラにする薬を飲んでいますか
いいえ　・　はいワーファリン　・　バファリン　・　パナルジン
バイアスピリン　・　オパルモン　・　プレタール
エパデール　・　アンプラーグ　・　ドルナー錠
プラビックス　・　その他
薬・食べ物・麻酔のアレルギーはありますか
いいえ　・　はい麻酔薬　・　抗生剤　・　ピリン系　・　鎮静剤
ヨード　・　大豆　・　卵　・　造影剤　・　イソジン
（症状：
手術をしたことがありますか
）
いいえ　・　はいいつ：
どのような：
透析や手術のために血圧計を巻いてはいけ
ない腕はありますか
いいえ　・　はい　（　右　・　左　）
たばこは吸いますか
いいえ　・　はい
お酒は飲みますか
いいえ　・　はい
鎮静剤（静脈注射）を希望されますか
いいえ　・　はい
ご不明な点やご質問がありましたら、お尋ねください。
【内視鏡看護師チェック欄】
□ バイタル血圧
/
脈拍
（上部内視鏡）
□ 食事確認
□ 義歯 →
□ 同意書確認
□ ガスコン水内服
□ アルコール綿　（　可　・　不可　）
□ 咽頭麻酔
□ ルート確保　（　有　・　無　）
□ 注射
時
分
（　ブスコパン　・　グルカゴン　・　未使用　）
□ 生検（　可　・　不可　）
マウスピースカバー　（　要　・　不要　）
（下部内視鏡）
□ ピコスルファートナトリウム反応便
→
有（　回）・無
医療者サイン

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