内視鏡検査前問診票 平成 氏名 年 月 日 ID 生年月日 年齢 歳 性別 * 検査を円滑かつ安全に行うため、あてはまる項目に○をつけてください。 内視鏡検査を受けたことがありますか いいえ ・ はい ( 胃カメラ ・ 大腸カメラ ) 心臓の病気はありますか いいえ ・ はい 不整脈 ・ 狭心症 ・ 心筋梗塞 ペースメーカー ・ その他 緑内障の病気はありますか いいえ ・ はい 男性の方:尿がでにくい等ありますか いいえ ・ はい ( 内服している ・ していない ) 糖尿病ですか いいえ ・ はい ( 内服している ・ していない ) 肺の病気はありますか いいえ ・ はい ( 病名 : ) 肝臓の病気はありますか いいえ ・ はい ( 病名 : ) 透析をされていますか いいえ ・ はい ( シャント部位 : 右 ・ 左 ) ( 透析日 : 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ) 血圧が高いですか いいえ ・ はい ( 内服している ・ していない ) 血液をサラサラにする薬を飲んでいますか いいえ ・ はい ワーファリン ・ バファリン ・ パナルジン バイアスピリン ・ オパルモン ・ プレタール エパデール ・ アンプラーグ ・ ドルナー錠 プラビックス ・ その他 薬・食べ物・麻酔のアレルギーはありますか いいえ ・ はい 麻酔薬 ・ 抗生剤 ・ ピリン系 ・ 鎮静剤 ヨード ・ 大豆 ・ 卵 ・ 造影剤 ・ イソジン (症状: 手術をしたことがありますか ) いいえ ・ はい いつ: どのような: 透析や手術のために血圧計を巻いてはいけ ない腕はありますか いいえ ・ はい ( 右 ・ 左 ) たばこは吸いますか いいえ ・ はい お酒は飲みますか いいえ ・ はい 鎮静剤(静脈注射)を希望されますか いいえ ・ はい ご不明な点やご質問がありましたら、お尋ねください。 【内視鏡看護師チェック欄】 □ バイタル 血圧 / 脈拍 (上部内視鏡) □ 食事確認 □ 義歯 → □ 同意書確認 □ ガスコン水内服 □ アルコール綿 ( 可 ・ 不可 ) □ 咽頭麻酔 □ ルート確保 ( 有 ・ 無 ) □ 注射 時 分 ( ブスコパン ・ グルカゴン ・ 未使用 ) □ 生検 ( 可 ・ 不可 ) マウスピースカバー ( 要 ・ 不要 ) (下部内視鏡) □ ピコスルファートナトリウム反応便 → 有( 回)・ 無 医療者サイン
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