様式第１号 様式第 1 号 平成 年 月 日 千葉市受動喫煙防止対策推進施設登録申請書 千 葉 市 長 殿 【施設（店舗）管理者名】 【記入者名】※施設管理者名と異なる場合のみ記入 受動喫煙防止ＰＲステッカー表示実施要領第５の規定に基づき、千葉市受動喫煙防止対策推進施設の登録 を申請します。 利用者及び従業員等の健康の保持増進と快適で良好な施設環境を形成することに努め、下記のとおり受 動喫煙防止対策ＰＲステッカー表示をすることに相違ありません。 記 施設名（店舗名） □ 他 施設（店舗） なお、複数登録に係る施設一覧表（様式第１号の２）を添付します。 施設内容 （業種） 施設（店舗）の所在地 等 ※随時、受動喫煙防止対策等 に関する情報等を右記 住所へお送りします 区 分 ※各区分の要件を全て 満たしていることが必要 ※記載内容について問合せ をすることがあります ※施設は、従業員専用 スペースも対象です ①飲 食 店 （※種別に○： 一般食堂・レストランなど 、 喫茶店など 、 バー・居酒屋など ） ②事 務 所 ③商店・百貨店 ④宿 泊 施 設 ⑤興業施設・遊技場 ⑥理 ・美 容 所 ⑦そ の 他（※具体的に： ） 【住 所】 千葉市 区 【電話番号】 【Ｅ - ｍａｉｌ】 （ ①全面禁煙 ②時間禁煙 ） 【ＦＡＸ】 （ ） ・施設内が終日禁煙であること ・施設内に灰皿を置いていないこと ・１日につき「１時間以上」全面禁煙の時間を設けていること ・禁煙時間帯は、施設内に灰皿を置いていないこと ・施設内に、喫煙場所を設置していること ③完全分煙 ・喫煙場所の出入口を除いた部分が、禁煙場所と壁などで完全に空間が分割 されていること（階が異なる場合も可） ・十分な能力の換気扇等の排気装置があり、喫煙場所から煙及び臭いが漏れ ないこと ※空気清浄機の設置のみでは不可 ・喫煙場所以外に、灰皿を置いていないこと 施設名（店舗名）の 公開について ※所在地等の確認がで きなかった場合には、 登録を削除することが あります そ の 他 受動喫煙防止対策に取り組む施設として、市ホームページ等で施設名等を一覧で公開する ことを承諾します 【公開情報は、区分・施設名（店舗名）・施設内容（業種）・所在地など】 ①は い → ※市のホームページに施設（店舗）情報が掲載されているＵＲＬを貼って良い場合、 施設（店舗）のアドレスを記入してください。 （http:// ） ②いいえ 今後の受動喫煙防止対策を始めとする健康づくり施策の参考とするため、アンケート調査等を 実施することがあります。次のうち、該当する番号に○をしてください。 ① 協力できる ② 協力できない 様式第１号の２ 複数施設の申請に係る施設一覧表 【代表者（施設等の管理者名）】 【記入者名】※代表者名と異なる場合のみ記入 施設名 （店舗名） 施設内容(業種） ※１ 施設（店舗 ）の所在地 区分 （ 住 所 、 電 話 番 号 、 FAX 、 ※２ 当てはまるものにチェックすること E-mail ） □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 □① 全 面 禁 煙 □② 時 間 禁 煙 □③ 完 全 分 煙 施設名（店舗名）の公開に ついて ※３ 当てはまるものにチェックすること □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// □ ①はい □ ②いいえ http:// 一覧表の記載に係る留意点 ※１ 施設内容（業種）は、千葉市受動喫煙防止対策推進施設登録申請書（様式第１号）の内容に準じ、①飲食店（一般 食堂・レストランなど、喫茶店など、バー・居酒屋など）②事務所③商店・百貨店④宿泊施設⑤興業施設・遊技場⑥理・美 容所⑦その他から番号を記載の上、飲食店・その他についてはその内容の詳細を記載すること ※２ 千葉市受動喫煙防止対策推進施設登録申請書（様式第１号）の区分と同じとする ※３ 受動喫煙防止対策に取り組む「受動喫煙防止対策推進施設」として、市ホームページ等で施設名等を一覧で公開す ることに承諾するか否かを記載すること
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