港湾局所管自動車、建設機械および荷役運搬機械修繕請負業者名簿登録　申請書平成年月日大阪市契約担当者承認番号大阪市港湾局長様住所又は事務所所在地商号又は名称氏名又は代表者氏名㊞港湾局所管自動車、建設機械および荷役運搬機械修繕請負業者名簿登録を希望しますので、別添必要書類を添えて申請します。記 1 希望する名簿区分（複数登録可） □ 自動車(A) □ □ ホイルローダー(A) □ バックホウ(A) □ フォークリフト(A) □ コンバインドローラー □ 高所作業車（架装部） □ 積載形トラッククレーン（架装部） □ 自動車(B) バックホウ(B) □ 自動車(C) □ □ ホイルローダー(B) □ バックホウ(C) □ フォークリフト(B) □ 自動車(D) バックホウ(D) 2 登録資格審査資料(別添) (1) 本市入札参加資格者名簿登録を証明する書類の写し「大阪市電子調達システム」の入札参加有資格者名簿情報より申請者の入札参加有資格者名簿情報（物品・委託）を印刷したもの (2) 誓約書（暴力団排除措置要綱に関するもの） (3) 希望する名簿区分に応じた許認可等を有していることが分かる書類の写し 3 担当者連絡先担当者氏名登録・申請に関する担当者の連絡先 (ふりがな) 連絡先 (電話番号) - - - - - - - - (FAX番号) 発注・施工に関する担当者の連絡先 (ふりがな) (電話番号) (FAX番号) 4 順位抽選（公開）の立会 □ 希望する □ 希望しない