記 入 例 ３部提出 土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書 ○○年○○月○○日 常 滑 市 長 添 付 殿 書 類 □別表の各図面 □仮換地（保留地）証明（写） 住 所 氏 名 ○○市○○町○丁目○○番地 ○○ハイツ○棟○○号室 常 滑 太 郎 印 □敷地地番該当証明（写） 名 称 及 び 代表者氏名 □借地の場合は地主の使用承諾書 電 話 0000-00-0000 捨印 次のとおり建築行為等の許可をしてください。 組合発行の「敷地地番該当 証明」の地番を記入 行為の場所 組 合 発 行 の仮 換 地 （ 保 留 地 ） 証 明 にあるブロック、 ロット番 号 を記 入 仮 換 地：常滑○○土地区画整理組合○ブロック○ロット 該 当 地 番 ： 常 滑 市 字 □ □ 00-1、 00-2、 ××町 0－ 1、 2 ○○○．○○平方メートル 行為地の面積 建築物 行為の種類 許可を受けよう とする行為の概 要 工 事 着 手 予定年月日 新築 土地の形質 の改築 ・ 工作物 増築 変 更 構造 木造 建築物等 面 積 移動の容易 ・ 建 築 面 積 000.00 延 床 面 積 000.00 設 置 の でない物件 平方 ﾒｰﾄﾙ たい積 用途 専用住宅 工 事 完 了 00 年 00 月 00 日 施行者 予定年月日 00 年 00 月 00 日 市 書 類 受 付 欄 欄 外 に、 連 絡 先 を必 ず 記 入 してください。 連絡先（業者・設計事務所等） TEL0000-00-0000 △△設計事務所 担当□□
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