あんしんリフォーム工事瑕疵保険 申 請 日 西暦 20 年 月 日 事 業 者 登 録 申 登 録 事 業 者 番 号 請 書 登 録 完 了 日 20 年 月 日 登録センターコード 登録センター名 支店・営業所名 募集店コード 募集店名 支店・営業所名 受付センターコード 受付センター名 支店・営業所名 あんしんリフォーム工事瑕疵保険事業者登録規程を熟読し、承諾の上、株式会社住宅あんしん保証（以下「住 宅あんしん保証」）のあんしんリフォーム工事瑕疵保険の利用に係る事業者登録を申請します。申請にあたり、 あんしんリフォーム工事瑕疵保険事業者登録規程に記載の誓約事項を誓約します。 申 請 者 区 ■ 申告（最新の情報をご記入ください。） 新規取引事業者 ⇒ Ａ・Ｂの項目はすべてご記入ください。 分 既取引事業者（他のサービスで届出・登録済の事業者）⇒ Ａの項目はすべてご記入ください。 建設業許可あり（以下に建設業許可に関する情報をご記入ください。） 国土交通大臣 ● 既取引事業者の場合、Ｂの項目は既に他のサービスにおいて届出・登録されている内容に従います。変 更があった場合は、最新の情報をご記入ください。 建設業許可 届 出 ・ 登 録 事 業 者 番 号 組 ※ 新規取引事業者は記入不要です。 織 個人事業主 審査の結果、登録が承認された場合、住宅あんし ん保証のホームページに事業者名、連絡先、保険 の付保実績等が公表されることに承諾します。 また、住宅あんしん保証が一般社団法人住宅瑕疵 担保責任保険協会（以下「協会」）に同内容を提供 し、協会が必要に応じて活用し、これを公開するこ とに同意します。 その他 Ａ ( 元 請 の み ) 者 年 20 月 日 ～ 平成 年度 受注件数 20 年 年度 月 20 日 年度 百万円 百万円 百万円 件 件 件 役 職 員 の 一級建築士 資 格 者 数 印 名 （有効期間）平成 号 ※「建設業許可あり」の事業者は記入不要です。 フリガナ 業 ） ） 第 事業年度（直近3事業年度） リフォーム 工 事 実 績 完成工事高（税込） 建設業許可なし 都道府県名（ （ 特定 ■ 申請者 Ａ 事 一般 知事 木造建築士 名 二級建築士 名 名 建築基準適合判定資格者 名 ※ リフォーム工事の実績がない場合、役員または職員に対象者がいない場合は「0」をご記入ください。 電 話 番 号 － － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 － － 【ご注意】・ すべての項目について正確にご申告ください。 ・ 申告に虚偽の記載があった場合、事業者登録を取り消すことがあります。 ・ 申告内容に疑義が生じた場合、根拠資料の提出等を求めることがあります。 フリガナ 住 所 〒 認定リフォーム 団 体 名 都道 府県 Ｂ ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス ■ 所属している認定リフォーム団体名（認定団体の会員の場合はご記入ください。） － ■ 添付書類（添付した書類にチェックしてください。） 新規取引事業者の場合 預金口座振替依頼書（※） http:// @ メールアドレス ■ 代表者 建設業許可証の写し（有効期間内のもの） 認定団体の会員の場合 認定団体に加盟していることを証する書類（団体会員証等の写し） ※ 事業者登録料は登録完了日に基づき、月末締め翌月27日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に口座振替にて領収いたします（登録完了日の翌 月に請求書を送付いたします。）。既取引事業者の場合は既に他のサービスにおいて届出・登録されている預金口座より口座振替にて領収いたしま す。なお、登録完了日によっては、振替手続き完了までは現金振込にてお支払いいただくよう請求いたしますので予めご了承ください。 フリガナ 氏 建設業許可を受けている場合 名 Ｂ 役 職 名 ■ 担当者 フリガナ 氏 名 登録センター記入欄 Ｂ 部 電 課 話 名 番 号 － － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 － － 受 領 者 氏 名 受 領 日 年 月 募集店記入欄 日 受 領 者 氏 名 受 領 日 年 月 受付センター記入欄 日 受 領 者 氏 名 受 領 日 年 月 備考 日 R-100-1502-6
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