『DINNER GIFT券払戻し申込書』はこちら

ご記入日：
平成２７年　月　日
DINNER GIFT券払戻し申込書
① 下記必要事項をご記入後、カードを同封してご郵送、または店舗担当者にお渡しください。
DINNER GIFT券払戻し申出期間
※申込書郵送先※
〒２２２－８５７７
横浜市港北区新横浜２－２－８　新横浜ナラビル　８Ｆ
株式会社　聘珍樓
DINNER GIFT券払戻し係
ＴＥＬ：０４５－４７４－９９６７
平成２７年３月１日～平成２７年６月１日
（当日消印有効）
② 払戻し方法をご選択ください。（下記選択肢に”レ”印をご記入ください）
口座振込によるご返金
⇒③へ
HEICHIN CARDへのお切替
⇒カードのお受取方法は
：
ご郵送希望
：
店頭でのお受取希望
⇒④へ
③ 申込書到着後、概ね約１週間～１０日にてご指定の口座にお振込いたします。
④ 申込書到着後、HEICHIN　CARDを発行させていただき、カードをご郵送させていただきます。
また、店舗担当者にご記入の上お渡しいただきましたら、その場でHEICHIN　CARDを発券し、DINNER　GIFT券と交換させていただきます。
重要：書類上不備がございますとご返金手続きが遅れることがございますのでご注意ください。
下記に該当する場合には払戻しが出来なくなりますのでご注意ください。
（1）未使用のDINNER GIFT券が同封されていない場合
（2）DINNER GIFT券が偽造または変造されている場合
（3）DINNER GIFT券の破損により証票番号の照合ができない場合
（4）DINNER GIFT券が1/3以上滅失している場合
※払戻し申出期間内にお申し出をなされませんと、本払戻し手続きより除斥されますのでご注意ください。
【記入事項】
＜お客様情報＞
☆ ふりがな
全てのお客様、ご記入ください。
☆ 氏名
☆ ご住所
（ビル名・マンション名，部屋番号等は省略せずご記入ください）
☆ 電話番号
☆ 払戻し申出枚数
＜ご返金口座情報＞
☆ ふりがな
５，０００円券　×　枚　＝　円分
口座振込による払戻しご希望の方、ご記入ください。
銀　行
☆ 金融機関名
信用金庫
信用組合
☆ 口座種別
（該当項目に○を付
けてください）
1 普通（総合）
支店コード
支　店
口座番号（右づめ）
2 当座
☆ ふりがな
☆ 預金者名
○ご返金口座として郵便局（ゆうちょ銀行）をご希望の際は下記にご記入ください（口座番号は右づめにてご記入願います）
☆ 貯金口座番号
☆ ふりがな
☆ 預金者名
会社使用欄：
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