別記様式第５号（第８条関係）
むかわ町認定モデル活動取下げ届出書
年
（宛先）む
か
わ
町
月
日
長
代表者
住
所
氏
名
印
電話番号
むかわ町環境美化モデル活動認定制度実施要綱第８条第３項の規定により、次のとおりモデ
ル活動の認定取り下げについて届け出ます。
３
１
認 定 番 号
２
活 動 名 称
取下げの理由