被害状況別紙 下記①，②のいずれに該当するのか，当てはまる箇所の□印の中にレ点を付してください。 ① □ 被害状況は，警察への被害申告（又は被害届）のとおりである。 → 下記欄への記載不要 ② □ 被害状況は，下記に記載したとおりである。 → 下記欄に記載（記載例・記載要領参照） 申請人氏名 犯人が名乗った 犯人が語った 被害にあわれた年月日時 被害にあわれた場所 被害にあわれた状況等 お金を手渡した 被 害 額 番 疎明資料 の種類 その他参考事項 （ない場合は， 名前 職業 （犯人にお金を手渡した年月日時） 号 （お金を手渡した場所） （犯人が言った嘘の内容，犯人にお金を要求された状況， 犯人にお金を手渡した状況等） 相手の名前等 （手渡し額） 左記「被害に あわれた状況 等」欄に詳し く記載して下 さい。） 平成 年 月 日 円 午前 時ころ 午後 合 計 額 円 （被害当時から氏名が変わっ た場合，被害当時の氏名・フ リガナ・変更理由等を記載し てください。）
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