記入見本 日中つながるお電話番号をご記入ください。 ご加入の生協名と 生協名右側の数字に 2015年度パルシステムの自転車保険 （三井住友海上・団体総合生活補償保険・標準型） 加入依頼書 ○印をご記入ください。 ご記入日を記載してください。 パルシステム共済生活協同組合連合会御中 組合員名をご記入・ご捺印ください。 私は、下記の通り加入の申込みをします。加入依頼書は保険契約申込の一部を成します。 この商品は保険会社を引受会社とする損害保険であり、生協がお引き受けする共済ではないことを確認しました。 ※印の項目は、 ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項 （告知事項） です。事実と相違する場合は、 ご契約を解除し、保険金をお支払できないことがありますので、十分にご確認のうえご回答 （記入） ください。 010 住所 平成 年 月 日 27 2 16 012 郵便番号 317 098 1 2 3 4 5 6 7 8 漢字 169- 0072 保険契約についての重要な 事項に関する説明書類を受 け取り、個人情報の取扱い に同意のうえ加入を申し込 みます。 電話番号 東京都新宿区大久保２−２−６ 307 ｶﾅ セイキョウ ハナコ ★フルネームでご署名ください （自署） 341 生協 花子 03 - 6233 011 被保険者 （保険の対象となる方） 390 被保険者氏名 ｶﾅ J04 1 漢字 セイキョウ ハナコ 生協 花子 ｶﾅ J04 2 組合員 番号 ｶﾅ トウキョウト シンジュクク オオクボ 2-2-6 氏名 組合員 ︵加入者︶ 加入 申込日 漢字 7254 印 印 日中の連絡先 （左記と異なる場合記入） 080 - 1234 5678 ご希望のコースに〇をしてください 300① 572① 300② 572① 300③ 572① 個人型 3,000円ｺｰｽ （年間） 夫婦型 5,000円ｺｰｽ （年間） 家族型 7,000円ｺｰｽ （年間） 個人型 3,000円ｺｰｽ （年間） 夫婦型 5,000円ｺｰｽ （年間） 家族型 7,000円ｺｰｽ （年間） ※ （ご注意） 「あり」 の場合必ずご記入ください。 （ご記入のない場合は 「なし」 と回答したことになります。※他の保険契約等 （注） 他の保険会社等における契 約、共済契約、生命保険契約等を含みます。同種の危険を補償する他の保険契約等 （団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立を含みま す。） がありますか。 018 生協 花子 保険種類 傷害保険 傷害死亡・後遺障害 保険金額 100 万円 傷害入院 保険金日額 5,000 円 万円 円 傷害通院 保険金日額 1 組合員本人 2 配偶者 担当者 受付 センター 年 月 日 1 組合員本人 2 配偶者 3 子供 4 両親 5 兄弟姉妹 6 同居の親族 会社名 回数 020 994 88 354④ LF 保険期間 平成27年 月 1日から 平成28年 4月 1日まで 旧加入者番号 099 ご希望のコースをお選びください。 性別 男 1 女 2 男 1 生年月日 323 302 303 年令 T S H 満 40 才 50 年 月 日 4 1 T S H 女 2 年 月 日 満 あり 被保険者氏名 AAA 03 保険金請求歴 （注） 他の保険会社への保険金額請求を含みます。 過去3年以内にケガま たは事故で保険金 （合計して5万円以上） を請求または受領したことがありますか。 R50 合計 保険料 7,000 才 円 お選びになったｺｰｽの合計保険料を ご記入ください。 合計金額 331 1,000 円 円 円 円 共済連 加入依頼書 受付日 年 月 日 受付Ｎｏ 他の保険契約等の 「あり」 に○印をご記入された場合は、 下記の項目に具体的な内容の記入をお願い致します。 5 兄弟姉妹 6 同居の親族 ■記入方法がご不明な場合は ０１２０−２０１−３４２ パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部までお問い合わせください。 生協 記入欄 2730000 4220000 2360000 2010000 1470000 5020000 1880000 1240000 5530000 L18 ◆組合員(加入者)との関係 該当の数字に〇をつけてください。 あり 被保険者氏名 RR83 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ東京 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ神奈川ゆめｺｰﾌﾟ ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ千葉 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ埼玉 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ茨城 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ山梨 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ群馬 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ福島 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ静岡 3 子供 4 両親 000 019 生協名 特記事項欄 2015/1/AHJ62 DC141251 企画番号 15024 他の保険会社への保険金請求を含め、過去３年以内にケガまたは事故で 保険金 （合計して５万円以上） を請求または受領した事がある場合は○印 をご記入いただき、 下記の項目に具体的な内容の記入をお願い致します。 配送担当者でも受付できます。 2015年度パルシステムの自転車保険 （三井住友海上・団体総合生活補償保険・標準型） 加入依頼書 パルシステム共済生活協同組合連合会御中 私は、下記の通り加入の申込みをします。加入依頼書は保険契約申込の一部を成します。 この商品は保険会社を引受会社とする損害保険であり、生協がお引き受けする共済ではないことを確認しました。 ※印の項目は、 ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項 （告知事項） です。事実と相違する場合は、 ご契約を解除し、保険金をお支払できないことがありますので、十分にご確認のうえご回答 （記入） ください。 010 住所 平成 年 月 日 012 郵便番号 317 - 保険契約についての重要な 事項に関する説明書類を受 け取り、個人情報の取扱い に同意のうえ加入を申し込 みます。 電話番号 ｶﾅ 被保険者氏名 J04 1 ｶﾅ 漢字 J04 098 印 日中の連絡先 （左記と異なる場合記入） ｶﾅ 漢字 - - ご希望のコースに〇をしてください 300① 572① 300② 572① 300③ 572① 個人型 3,000円ｺｰｽ （年間） 夫婦型 5,000円ｺｰｽ （年間） 家族型 7,000円ｺｰｽ （年間） 個人型 3,000円ｺｰｽ （年間） 夫婦型 5,000円ｺｰｽ （年間） 家族型 7,000円ｺｰｽ （年間） ※ （ご注意） 「あり」 の場合必ずご記入ください。 （ご記入のない場合は 「なし」 と回答したことになります。※他の保険契約等 （注） 他の保険会社等における契 約、共済契約、生命保険契約等を含みます。同種の危険を補償する他の保険契約等 （団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立を含みま す。） がありますか。 保険種類 傷害死亡・後遺障害 保険金額 傷害入院 保険金日額 傷害通院 保険金日額 1 組合員本人 2 配偶者 担当者 5 兄弟姉妹 6 同居の親族 1 組合員本人 2 配偶者 3 子供 4 両親 5 兄弟姉妹 6 同居の親族 会社名 回数 女 2 年令 年 月 日 満 才 T S H 女 2 年 月 日 満 才 R50 合計 保険料 円 お選びになったｺｰｽの合計保険料を ご記入ください。 合計金額 331 円 円 円 万円 円 円 円 共済連 加入依頼書 受付日 年 月 日 受付Ｎｏ 303 T S H 万円 受付 センター 年 月 日 354④ LF 旧加入者番号 生年月日 323 あり 被保険者氏名 994 88 099 302 男 1 020 保険期間 平成27年 月 1日から 平成28年 4月 1日まで 性別 男 1 AAA 03 保険金請求歴 （注） 他の保険会社への保険金額請求を含みます。 過去3年以内にケガま たは事故で保険金 （合計して5万円以上） を請求または受領したことがありますか。 ■記入方法がご不明な場合は ０１２０−２０１−３４２ パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部までお問い合わせください。 生協 記入欄 2730000 4220000 2360000 2010000 1470000 5020000 1880000 1240000 5530000 L18 ◆組合員(加入者)との関係 該当の数字に〇をつけてください。 あり 被保険者氏名 RR83 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ東京 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ神奈川ゆめｺｰﾌﾟ ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ千葉 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ埼玉 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ茨城 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ山梨 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ群馬 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ福島 ﾊﾟﾙｼｽﾃﾑ静岡 3 子供 4 両親 000 019 生協名 341 被保険者 （保険の対象となる方） 390 018 組合員 番号 307 ｶﾅ ★フルネームでご署名ください （自署） - - 011 2 漢字 氏名 組合員 ︵加入者︶ 加入 申込日 特記事項欄 2015/1/AHJ62 DC141251 企画番号 15024 加入依頼書の 郵送方法 ①右面の宛名部分を点線 に沿って切り取り、 お手 持ちの封筒の上部分に しっかりとのり付けしてく ださい。封筒は、 郵送に 差しつかえないものであ れば、 どんな封筒でもご 使用いただけます。 （最 大サイズ120×235mm） ②その封筒の中に 「加入 依頼書」 をお入れくださ い。 ③お手数ですが、 封筒の 裏にお名前とご住所を ご記入ください。 ④切手を貼らずにご郵送 ください。 ① ③ 新宿北局承認 3990 差出有効期間 平成29年1月 12日まで 定形 住所 氏名 加入依頼書 ② 料金受取人払郵便 ④ 切手不要！ 1698790 受取人 東京都新宿区大久保2-2-6 ラクアス東新宿6階 131 パルシステム 共済生活協同組合連合会 （パルシステムの 自転車保険係）行
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