第２４回全道学術研修大会託児利用申請書必要事項を御記入の上、FAX または E-mail にてお申込ください。 FAX 015４-５５-３８１１託児受付窓口： E-mail [email protected] 第 24 回全道学術研修大会渉外担当宿野部 ■保護者（会員）について御記入ください。保護者氏名会員番号所属機関自宅住所〒電話番号 ※大会前連絡用当日緊急連絡先 ※携帯番号等メールアドレス ※PC 発信が受診できるアドレス ■お預けになるお子様（1 人目）について御記入ください。氏名フリガナ年齢（月齢）性＊3 歳未満の場合は月齢まで記載。（例 0 歳 6 ヶ月）託児利用時間帯別：男の子 / 女の子＊性別を○で囲んでください。大会 1 日目大会２日目＊託児可能時間大会 1 日目 1４:00-1７:３0 大会 2 日目９:00-1２:３0 アレルギーについて＊アレルギーがある場合には御記入ください。備考＊御利用になるお子様に関して何か連絡事項等ありましたら御記入ください。＊アレルギー等を考慮し、おやつ、飲み物はご用意しておりません。必要に応じご用意頂き、お子様をお預けになる際に、ご連絡下さい。 2 人目以上の御利用がある場合には、次ページの用紙に御記入の上、合わせて FAX してください。 ■お預けになるお子様（2 人目）について御記入ください。氏名フリガナ年齢（月齢）性別：＊3 歳未満の場合は月齢まで記載。（例 0 歳 6 ヶ月）託児利用時間帯男の子 / 女の子＊性別を○で囲んでください。大会 1 日目大会２日目＊託児可能時間大会 1 日目 1４:00-1７:３0 大会 2 日目９:00-1２:３0 アレルギーについて＊アレルギーがある場合には御記入ください。備考＊御利用になるお子様に関して何か連絡事項等ありましたら御記入ください。 ■お預けになるお子様（3 人目）について御記入ください。氏名フリガナ年齢（月齢）性別：＊3 歳未満の場合は月齢まで記載。（例 0 歳 6 ヶ月）託児利用時間帯男の子 / 女の子＊性別を○で囲んでください。大会 1 日目大会２日目＊託児可能時間大会 1 日目 1４:00-1７:３0 大会 2 日目９:00-1２:３0 アレルギーについて＊アレルギーがある場合には御記入ください。備考＊御利用になるお子様に関して何かありましたら御記入ください。第２４回全道学術研修大会託児利用申請書