不 在 者 投 票 宣 誓 書 （ 兼 請 求 書 ）
平成２７年
（あて先）札幌市
月
日
区選挙管理委員会委員長
私は、第18回統一地方選挙の当日、 住所移転のため本区以外に居住している
見込みなので、以下の記載が真実であることを誓い、次の選挙の投票用紙及び不
在者投票用封筒を請求します。
北 海 道 知 事 選 挙
北 海 道 議 会 議 員 選 挙
※ 必ず本人が記載してください。
生年月日
フリガナ
氏
名
（旧姓：最近氏が変わった方
〒（
現
明
・
大
・
昭
・
平
住
）
－
月
日
）
都・道
府・県
所
年
市
郡
区
町・村
方
札 幌 市 に 札幌市
居住時の住所
（
区
）
－
連絡先電話番号
※ 職場、携帯電話等連絡のつきやすい番号を記載してください。
※ 現住所と異なるところに送付する場合に記載してください。
〒（
送
付
先
－
）
都・道
府・県
市
郡
区
町・村
方
※　請求の際は、市町村が発行する「引き続き北海道内に住所を有する旨の証明書」
が必要となります。
※名簿番号（
－
－
）