（様式第１号） 平成 年 月 日 大館能代空港管理事務所長 小玉 章一 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 入札参加資格確認申請書 秋田県が調達する次の案件の請負契約に係る条件付き一般競争入札への参加資格につい て確認されたく、資料を添えて申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しないこと、会社更生法に基づく 更生手続開始又は民事再生法に基づく民事再生手続開始の申立て中でないこと、秋田県暴 力団排除条例第６条に規定する暴力団員でないこと、暴力団と密接な関係を有していない こと、秋田県税に滞納がないこと、社会保険に加入し、かつ社会保険料に滞納がないこと （適用除外事業所を除く。）並びに添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。 委託名 委託番号 -1- 同 種 委 託 の 業 務 実 績 （様式第２号） 委 託 名 発 注 者 名 施 工 場 所 履 行 年 度 受注形態 (1)契約担当機関名 (1)都道府県 契約金額 及 び 工 期 （ＪＶの場合 (2)担当事務所名 (2)施行地名 （百万円） （年月、○ヶ月） 出資比率） (1) (1) 年 (2) (2) （ (1) (1) (2) （ (1) (1) (2) （ 務 の 概 要 摘 要 年度 単体・ＪＶ 月～ 年 月（ ％） 年度 単体・ＪＶ 月～ 年 月（ ％） ヶ月） 年 (2) 業 (TEL) ヶ月） 年 (2) 会社名 問い合わせ連絡者 年度 単体・ＪＶ 月～ 年 月（ ％） ヶ月） １ ２ ３ ４ 入札参加資格とされている同種委託に該当する主要な業務の実績について、的確に判断できるよう具体的に記載すること。 同種委託とは、空港消防及び空港警備の業務のをいう。 複数の委託を記載する場合は、秋田県発注委託業務、それ以外の委託業務の順に記載すること。 記載した業務の契約書及び設計図書等（金抜き設計書、設計図面、特記仕様書等で同種業務であることが確認できる資料）の写しを添付 すること。 ５ ＪＶで施工した業務については協定書の写しを添付すること。 -2- （様式第３号） 配置予定者の資格・業務経歴等 会社名 所持している 氏 名 業 務 経 歴 （過去に従事した同種業務の内容等） 当該予定者を配置予定者とし ・法令による資格の名称、 て入札参加資格の確認を申請 取得年月日、番号 中の他の秋田県発注業務があ る場合 業務名 発注者名 当該業務の名称、発注機関、 開札予定日 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 施工場所 (都道府県名) 契約金額 (百万円) 施工年度 及び工期 （月数） 従事役職 業 務 概 要 【工法、施工数量を記載のこと】 予定者の候補が複数いる場合は全て記載できる者であること。 資格については、確認できる運転免許証、検定試験合格証明書等の写しを添付すること。 ３ヵ月以上雇用関係があることが確認できる健康保険被保険者証等の写しを添付すること。 記載した予定者について他に入札参加資格申請中の秋田県発注業務がある場合は、申請中の業務名称等を記載すること。 「業務経歴」欄には、入札公告において同種委託の業務経歴が入札参加資格とされている場合のみ記載すること。 複数の業務を記載する場合は、秋田県発注業務、それ以外の公共機関発注業務、民間発注業務の順に記載すること。 「従事役職」欄には、役職名を記載し、現場での技術的な関わりが判断できる資料（配置予定者と実績業務の関わりを示す施工体系図等）を 添付すること。 - 3 - （様式第３号）（つづき） ２ 配置予定者の現況等 氏名 現在従事している 有の場合 業務の有無 業務名 １ ※ 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 発注者名 場所 (市町村名) 工期については、年月日を記載すること。 本業務とは、今回入札参加資格の確認を申請する業務のことである。 - 4 - 請負金額 工期 （百万円） （ ～ 本業務（※）に従事できると判断す ） る理由 （様式第３号の４） 在 職名 氏名 籍 証 生年月日 明 勤務先 書 雇用形態 取得資格 経験年数 上記の者は、当社に在籍していることを証明いたします。 平成 年 月 日 商号(名称) 代表者役職 氏 １ 名 印 電子入札システムによる入札参加資格確認申請時には、押印した写し（ＰＤＦ等の電子ファイル） を提出し、落札者は落札決定後に原本を提出すること。 ２ 「職名」欄は、「管理技術者」、「担当技術者」、「照査技術者」等を記載すること。 ３ 「勤務先」欄は、実際に勤務している支店、営業所等を記載すること。 ４ 「雇用形態」欄は、「常勤」、「非常勤」、「雇用主」等を記載すること。 ５ 「取得資格」欄は、本業務で要件としている資格名のみ記載すること。 ６ 「経験年数」欄は、空港消防警備業務従事年数を記載すること。 -5- （様式第４号） （会社名） 配置予定者の勤務予定表 番号 配置予定者名 所持資格 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 備 考 備 考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ 【記載上の注意】 ※１ １級検定合格者警備員、大型運転免許を所持している者について記載すること。 ※２ 配置予定者が多数の場合は、別葉とする。 【記載例】 番号 配置予定者名 所持資格名 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 １ 秋田 太郎 １級警備員・大型免許 休 Ａ Ａ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ 休 休 Ａ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ 休 休 Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ Ｂ 休 休 Ａ：07:45～16:45 ２ 大館 次郎 １級警備員・大型免許 Ａ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ 休 休 Ａ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ 休 休 Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ Ｂ 休 休 Ｂ Ｃ Ｂ：12:45～19:45 ３ 北秋 三郎 １級警備員・大型免許 Ｂ Ｃ Ｃ Ａ 休 休 Ａ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ 休 休 Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ Ｂ 休 休 Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ｃ：19:45～07:45 ４ 鷹巣 四郎 １級警備員・大型免許 Ｃ Ａ 休 休 Ａ Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ 休 休 Ｂ Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ Ｂ 休 休 Ｂ Ｃ Ｃ Ａ Ａ Ｂ - 6 -
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