様式第 33号（第 69条関係）地下水採取許可申請書年月日（あて先）埼玉県環境管理事務所長申請者氏名又は名称及び住所印並びに法人にあってはその代表者の氏名（電話番号）埼玉県生活環境保全条例第 86条の規定により、地下水の採取の許可を受けたいので、次のとおり申請します。揚水施設の設置の場所用 ※整理番号途揚水施設のストｍレーナーの位置揚水機の吐出口の断面 ※受理年月日年月日 ※許可年月日年月日 cm 2 ※ 許可番号積揚水機の定格出力 ※備 kＷ考１羽根車式２回転球式３差圧式４面積式水量測定器の種類５渦式６電磁式７超音波式８その他（計使予備考画採用定取開年月）日最大 m3 量日平均 m3 年 m3 始日間年月日１揚水機が複数ある場合には、別紙によること。２「揚水施設のストレーナーの位置」の欄には、ストレーナーの上端の地表面下の位置を記載することとし、ストレーナーが複数ある場合には、そのすべてについて記載すること。３ ※印の欄には、記載しないこと。４用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。別紙揚水機番号／／／揚水施設の設置の場所用途揚水施設のストレーナーの位置ｍｍｍ揚水機の吐出口の断面積 cm 2 cm 2 cm 2 揚水機の定格出力 kＷ１羽根車式１羽根車式２回転球式２回転球式２回転球式３差圧式３差圧式３差圧式４面積式４面積式４面積式５渦５渦式採取式式６電磁式６電磁式６電磁式７超音波式７超音波式７超音波式８その他８その他８その他（画 kＷ１羽根車式水量測定器の種類５渦計 kＷ）（）（）日最大 m3 日最大 m3 日最大 m3 量日平均 m3 日平均 m3 日平均 m3 年 m3 年 m3 年 m3 間間間使用開始予定年月日年月日年月日年月日 ※許年月日年月日年月日 ※許 ※備備考可可年月番日号考「揚水機番号」の欄には、「通し番号／全揚水機数」と記載すること。