ついで隊 登録申込書 受付日：平成 ふりがな 生年月日 氏名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 〒 住所 電話 自宅： 携帯番号： 主な活動 ワッペン 要 ・ 不要 （どちらかを○で囲んでください。ワッペン購入希望者は、実費 200 円いただきます。 ） 【記載上の注意】 [電 話] なるべく携帯電話番号（お持ちでない場合は自宅番号）の記載をお願いします。 [主な活動] 犬の散歩や買い物、ウォーキングなど、主にどのような活動の「ついで」にまちを見守 るかを記入してください。 １ 対象者 満１６歳以上で、春日市内に居住又は通勤・通学する者 ２ 申込み方法 登録申込書に必要事項を記入後、 ①直接、安全安心課窓口（市役所３Ｆ）へ提出 ②安全安心課宛に FAX 送信（FAX 送信後は、電話で送信確認をしてください） ３ 防犯グッズ [腕 章] [ワッペン] 無料（実費 200 円は、春日市自治会連合会が補助するため、登録者の負担はなし） 200 円（購入希望者のみ） ４ 防犯グッズの受け取り場所 上記２の申込み方法について、 [①の場合] 登録申込書の提出と引き換えに、その場で受け渡し [②の場合] 安全安心課から登録申込書に記載の電話番号宛に電話し、受け取り日時確認後、安全 安心課窓口で引渡し 【お問い合わせ先】 春日市地域生活部安全安心課 TEL： （092）584-1111 FAX： （092）584-1143 ※安全安心課記入欄 グッズ 備考 腕章・ワッペン 受け渡し状況 済・未 受け取り日時 平成 年 月 日 時 分
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