業務委託等入札参加資格確認申請書（一般競争）
【単独業者申請用】
公告番号
158
業務委託名
（賃貸借名）
公告年月日
平成２７年２月２４日
大気汚染自動測定機の保守管理及び産業廃棄物収集運搬業務
（課名 保健環境研究所）
１ 計量法に基づく環境計量証明事業所であることを証明するもの又
は大気汚染自動測定機のメーカーから発行されたメンテナンスサー
ビスに係る代理店であることを証明するもの
添
付
書
類
２ 浜松市または静岡県における下記に示す特別産業廃棄物及び産業
廃棄物の収集運搬の許可証、又は平成 27 年 3 月 31 日までに取得見
込みを証明するもの
・特別産業廃棄物：腐食性廃酸、腐食性廃アルカリ、
・産業廃棄物
：廃酸、廃アルカリ、汚泥、廃プラスチック
金属くず、ガラスくず
上記のとおり一般競争入札に参加したく、資格の確認申請をいたします。
なお、浜松市公告第 158 号の一般競争入札に参加する者に必要な資格に関する事項に相違してい
ないことを誓います。
平成
年
月
日
（あて先）浜松市長
申請者
住所又は所在地
商号又は名称
代表者氏名
㊞