緑 地 協 定 (変更・廃止) 認 可 申 請 書
平成
千葉市長
熊
谷
俊
人
年
月
日
様
（住所）
（氏名）
（法人の場合は名称・代表者名）
印
（連絡先電話番号）
（連絡先電子メールアドレス）
＠
都市緑地法第４５条第４項の規定により、緑地協定(変更・廃止)の認可を受けたいので
関係図書を添えて申請します。
緑
地
協
定
の
名
称
緑
地
協
定
の
区
域
緑地協定区域の面積・戸数
㎡
戸
緑 地 協 定 に 関 す る 事 項 樹木等の種類・植栽樹木の保護管理
緑 地 協 定 有 効 期 間 協定の効力が生じた日から
緑地協定に違反した場合の処置 協定書第
添
付
書
類
緑地協定書
３部
位置図
３部
緑地協定区域図
３部
緑地協定隣接地区域図
３部
同意書
原本１部
条による
年間