平成 27 年 2 月 27 日 被保険者各位 クボタ健康保険組合 東京電力福島第一原子力発電所事故に伴う避難指示区域等における 被保険者等の一部負担金免除期間延長について 標記の件、平成 23 年 3 月 11 日の災害発生以降、震災後に発生した「東京電力福島原発事故」に より避難指示区域となった場合には健康保険組合に「免除証明書」を申請することにより、 平成 27 年 2 月 28 日までの間、医療機関の窓口負担額が免除されておりました。 平成 27 年 3 月 1 日以降については、厚生労働省の通知（Ｈ27.2.23 付）に基づき下記の対応となりま すので、ご確認いただきますようお願い致します。 記 「東京電力福島第一原子力発電所事故」に伴う帰還困難区域等（※1）及び旧緊急時避難 準備区域等（※2）・旧避難指示解除準備区域等（※3)の被保険者及び被扶養者(※4) → 平成 28 年 2 月 29 日まで免除期間を延長 （ 但し、旧緊急時避難準備区域等の上位所得層(標準報酬月額 53 万円以上)は平成 27 年 7 月 31 日まで、 旧避難指示解除準備区域等の 〃 は平成 27 年 9 月 30 日まで） (※1) 帰還困難区域、居住制限区域、避難指示解除準備区域の 3 つの区域をいう。 （※2） 旧緊急時避難準備区域、平成 25 年度以前に指定が解除された特定避難勧奨地点(ﾎｯﾄｽﾎﾟｯﾄ)の 2 つの区域 等をいう。 （※3） 旧避難指示解除準備区域、平成 26 年度に指定が解除された特定避難勧奨地点(ﾎｯﾄｽﾎﾟｯﾄ)の 2 つの区域等 をいう。 (※4) 震災発生後、他市区町村へ転出した被保険者等を含む。 居住している(していた)住所が避難指示区域等に該当するか否かについては、各自市区町村にて御確認願います。 【 免除証明書の（再）申請手続きについて 】 ≪既にクボタ健康保険組合の免除認定を受けており、上記条件に該当される方≫ 「免除申請書」 （別添様式①）を、再度、クボタ健康保険組合へご提出願います。ただし、被災また は罹災証明書などの添付は必要ございません。 （現在お手元の免除証明書に記載している有効期限は平成 27 年 2 月 28 日となっているため、 差し替えが必要です。尚、新しい免除証明書がお手元に届き次第、旧の免除証明書はクボタ健康 保険組合までご返却願います。） ≪震災発生後、東京電力福島第一原子力発電所事故により避難指示区域等の対象となった方で、 初めて免除申請をされる方≫ 「免除申請書」 （別添様式①）と必要添付書類（被災証明書か避難指示等の対象地域に住所を有し ていたことが確認できるもの）をクボタ健康保険組合へご提出願います。 【 免除認定者が既に支払った一部負担金の還付について】 免除認定者が既に支払った一部負担金は、免除認定者からの申請により、還付を申請する理由が妥当 であると当健康保険組合が判断した場合に支給されます。申請にあたっては「一部負担金等還付申請書」 （別添の様式②）を事業所経由でクボタ健康保険組合へご提出願います。 ≪時効：一部負担金の支払いをした日の翌日から起算して 2 年間≫ 以上 （問い合わせ窓口 クボタ健康保険組合 新留・的場（7-61-3615）・橋本（7-61-3601）） 様式① 理事長 常務理事 事務長 担当者 健康保険一部負担金等免除申請書 被保険者証 記号 氏 事業所 の名称 番号 名 男・女 生年月日 昭・平 年 月 日 被 保 険 者 震災時の 住 所 被保険者が免除対象者とならない場合は次の空欄をチェックして下さい。 ………□ 氏 被扶養者 年 月 日 名 男・女 生年月日 昭・平 年 月 日 名 男・女 生年月日 昭・平 年 月 日 名 男・女 生年月日 昭・平 年 月 日 男・女 生年月日 昭・平 年 月 日 震災時の 住 所 氏 被扶養者 昭・平 震災時の 住 所 氏 被扶養者 生年月日 震災時の 住 所 氏 被扶養者 男・女 震災時の 住 所 氏 被扶養者 名 名 震災時の 住 所 【免除申請区分】 該当する番号に○をつけて下さい 1. 東京電力福島第一原子力発電所事故に伴う避難指示区域等に該当し、既にクボタ健康保険組合 の免除認定を受けており、再度、免除申請を行う。 2. 震災発生後、初めて免除申請を行う。 （被災証明書または避難指示等の対象地域に住所を有していたことが確認できるものを添付して下さい。 ） 平成 年 月 日 住 所 (居所)（〒 ） ＴＥＬ 氏 名 クボタ健康保険組合理事長 印 殿 Ｈ 27.2 改 訂 様式② 支給決定及支払伺 保険給付費 理事長 療 法定給付費 常務理事 養 費 円 第二家族療養費 事務長 円 担当者 支払年月日 平成 年 月 日 健康保険一部負担金等還付申請書 被保険者証 記号 事業所 の名称 番号 氏 名 住 所 療養を 氏 名 受けた者 住 所 男・女 生年月日 昭・平 男・女 生年月日 昭・平 ． ． 被保険者 ． ． 称 療 養 を受 けた 名 保険医療機関等 所在地 療 養 を受 けた期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 保 健 医 療 機 関 等 に対 し支 払 った 一 部 負 担 金 等 の額 年 月 日 円 還 付 を申 請 する理 由 （該 当 する番 号 に○を付 けて下 さい） １. 一 部 負 担 金 等 の免 除 等 が受 けられることを知 らなかったため ２. 一 部 負 担 金 等 免 除 証 明 書 の交 付 が遅 れたため ３. 一 部 負 担 金 等 の免 除 申 請 をすることができなかったため ４. その他 やむを得 ない理 由 により、保 険 医 療 機 関 等 の窓 口 に免 除 証 明 書 の提 出 ができな かったため ( 以上申請します。 平成 年 ) 月 日 住 所 （居所） （〒 ） ＴＥＬ 氏 名 クボタ健康保険組合理事長 印 殿 【必須添付書類】 ・保険医療機関が発行した領収証 (原本) 又は記載 事業主の された一部負担金等の金額が確認できる書類（原本） 住所・氏名 ＋ 【免除証明書の交付を受けていない場合】 ・免除申請書と被災証明書又は避難指示区域等に 住所を有していたことが確認できるもの Ｈ27.2 改訂
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![学童保育所減免申請書 [PDF文書ファイル : 71KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007351185_1-369bb5720d3f9622c984d46ba09e74b6-250x500.png)
