【記入注意事項及び記載例】第 1 号様式捨印記入に際しての注意事項１記入箇所：住所・氏名・電話番号・地名地番のみご記入ください。日付は入れな日付は入れないでください。２捺印：口座振替を含み、全て同じ印影で捺印してください。認印で結構です。印：全て同じ印影で捺印してください。３ 1 号様式には、案内図・配置図・及び後退位置に目標物を設置した写真を添付してください。４ 6 号様式の承諾書欄は、建物所有者・土地所有者の同意を確認するものであり、建建物土地に関する所有者全員の承諾が必要になります。５支払金口座振替依頼書の振込口座名義は、ご登録されている名義でご記入ください。また、振替口座名義が申請者と異なる場合、委任状等の提出が必要になります。詳しくは下記にお問い合わせ下さい。記入ミスがあった場合のために、欄外に捨印を捺印してください。６記入ミスがあった場合は、欄外に捨印を捺印してください。提出に際しての注意事項１１～6 号様式・口座振替及び無償使用承諾書は確認済証受け取りまでに一括して提出してください。２助成金対象物件のうち、門、塀等の撤去に該当するものは、既存門塀の写っている写真を添付してください。また、配置図に位置及び延長を記入してください。なお、建築物は助成金の対象外となります。東京都北区まちづくり部建築課建築防災担当 ℡：03-3908-1240（直通）第 3 号様式第 2 号様式捨印捨印 ×× ×× ×× ☆ 申請者は代表者一人の氏名でお願いします。（確認申請で建築主が連名の場合は、どなたか一人の氏名とし、6 号様式承諾書に関係する方の署名捺印をお願いします。） ☆ 同じ住所・氏名・電話番号・印でお願いします。銀行届出印の必要はありません。 ☆ 各様式に捨印をお願いします。第 6 号様式第 5 号様式捨印 ☆ 土地関係権利者については、土地所有者の住所・氏名・印をお願いします。土地所有者が複数いる場合は、全員分をお願いします。 ☆ 申請者及び土地関係権利者が同じ場合であっても両方ともお書きください。 ☆ 私道の場合は、私道の所有者全員からの住所・氏名・印もお願いします。捨印