平成（〒＊＊＊－＊＊＊＊）年月日東京都新宿区西新宿＊丁目＊番＊号機構太郎損害保険料率算出機構 ○○自賠責損害調査事務所＜公印省略＞様 TEL：（）受付（土日・休祝日を除く）：9 時～17 時担当：○○ ○○ 自動車事故にかかわるお支払金等についてのお問い合わせこのたびの自動車事故につきましては、心よりお見舞い申し上げます。（事故の内容は、裏面の２．に記載しております。）私どもは、保険会社からの依頼にもとづいて、公正・中立的な立場から自賠責保険の損害調査を行っている機関です。このたび、自賠責保険に請求（請求者：様）があり、現在、調査を行っております。お忙しいところ大変申し訳ございませんが、お問い合わせにご協力くださいますよう、何とぞよろしくお願い申し上げます。（注）「自賠責保険」は、「自賠責共済」を含み、「保険会社」には「協同組合」を含みます。このお問い合わせに関して、「事故に心当たりがない」、「なぜ私の自賠責保険が使われるのか」、「事故から相当期間を経過後に請求があるのはなぜか」など、ご不明な点がございましたら、同封の「よくあるご質問と回答」にご説明申し上げていますので、ご覧ください。なお、このお問い合わせは、貴方様に自動車事故の責任や金額のご負担を求めるものではありませんので、ご協力をお願いいたします。（裏面に続きます）調査事務所受付番号－－号 1 担当者（自賠調 33 号様式）初回用（表面からの続きです）１．このお問い合わせの目的（調査の内容）自賠責保険では、請求者への支払に先立って、自動車を運転・所有または借り受けされていたと考えられる方（貴方様）に、つぎの事項をおうかがいすることになっています。 ① 事故の相手方の治療費などの人身損害について、貴方様がお支払になった金額の有無 ② 自賠責保険への保険金請求のご意思の有無（貴方様に上記①のお支払金がある場合に限ります） ※ 貴方様が事故の相手方の治療費などをお支払になった場合、事故状況やお支払金の内容などによっては、貴方様が自賠責保険にお支払金を請求することができるため、①、②についておうかがいしています。 ③ 事故状況や相手方からの請求に対する貴方様のご意見 ※ 事故状況などの調査にあたり、公正･中立の観点から、関係者のご意見をおうかがいしています。２．このお問い合わせに関する自動車・自賠責保険・自動車事故の内容事故時の車両登録番号等（ナンバープレート）自賠責保険会社損害保険会社自賠責保険の契約者事故発生日時車台番号様平成年月日（自賠責保険証明書番号事故の相手方時頃）様事故当時の運転者様上記の内容は、交通事故証明書、自賠責保険証明書等の記載に基づくものです。３．回答書への記入と返送のお願い大変お手数ですが、別紙回答書にご記入のうえ、同封の返信用封筒にて平成に自賠責損害調査事務所に到着するようご返送ください。年月日までまた、お支払金がない場合、自賠責保険への保険金請求のご意思がない場合、上記の期限までに回答が困難な場合等においては、電話でご回答いただいても結構です（電話番号は１枚目の差出人欄にございます。下記の調査事務所受付番号を担当者にご連絡の上、ご回答ください）。＜ご回答をいただけない場合＞このお問い合わせにご回答をいただけない場合は、申し訳ございませんが、貴方様から相手方へのお支払やその他ご意見等はないものとさせていただき、今回の請求に関する手続きを進めさせていただくことがございます。以上通信欄： 2 （自賠調 33 号様式）初回用