2015/2/24 音楽である事の意味 リハビリテーションにおける音楽の可能性 （有用性と留意点） 京都大学大学院医学研究科特別研究員 阿比留 睦美 Mutsumi Abiru； MM, MT-BC, NMT fellow Human Health Science Graduate School of Medicine, Kyoto University 1 神経疾患に対するリハビリテーションにおける 音楽の活用 音楽を聴き，歌い，奏で，創り，楽しむことを中心に，音やリズム 音楽に関連する諸活動を通して，病める心を癒し，身体や精神機能 の維持・回復，生活の質の向上をはかる （山根「ひとと音・音楽」青海社，2002）より 1. 2. 音楽療法の科学的根拠の構築 人の生活と音楽の関係を考慮した，療法・健康 法・人間の環境の中の音楽の利用法の促進 人間が本来持っている機能を音という力でイメージ化 1 2015/2/24 米国において保険の対象となっている音楽療法の技法 1. 感覚運動領域 リズムによる聴覚刺激法（RAS） パターン化した感覚の強化法（PSE） 治療的な楽器演奏法（TIMP） 2. 発話/言語領域 メロディック・イントネーション・セラピー（MIT） 音楽による発話刺激法（MUSTIM） リズムによる発話合図法（RSC） 声の抑揚訓練法（VIT） 治療的な歌唱法（TS） 口腔運動と呼吸訓練法（OMREX） 音楽による発話と言語の発達促進法（DSLM） 音楽を利用した非言語的コミュニケーション法（SYCOM） 3. 認知領域 音楽による感覚見当識訓練法（MSOT） 音楽による半側空間無視に対する訓練法（MNT） 聴覚識別訓練法（APT） 音楽による注意コントロール訓練法（MACT） 音楽による記憶補助訓練法（MMT） 統合的気分・記憶訓練法（AMMT) 音楽による遂行機能訓練法（MEFT） 音楽による心理療法とカウンセリング法（MPC） 右脳の損傷 • 体の左側に麻痺 • • • • 病識が低い ボディー・イメージが乏しい 衝動的な行動が多い セラピストに忍耐が必要 視覚的指示より言語的指示が効果的 2 2015/2/24 左脳の損傷 • 体の右側に麻痺 • ブローカ失語（非流暢性失語） 理解力は高いが言語表出に乏しい • ウェルニッケ失語（流暢性失語） 理解力低いが流暢な言語表出 • 全失語 理解力，表出ともに困難 言語指示より視覚指示が効果的 失語症とは？ 脳梗塞や脳出血により，脳の言葉を話したり理解したりする部分 （言語野）が破壊されたときに起こる障害 言語野:前頭葉にあるブローカ野と 側頭葉にあるウェルニッケ野 非流暢な発話 復唱障害 比較的良好な 聴理解 発語失行 失文法 しゃべりにくくなる 運動性失語 （ブローカ失語） 流暢な発話 音韻性錯語 語性錯語 ジャーゴン 錯文法 発語失行 残語 理解しにくくなる その両方に障害をうける 感覚性失語 全失語 （ウェルニッケ失語） どのタイプの失語でも程度の差はあれ 聴く・話す・読む・書く に障害がでる 3 2015/2/24 失語症の主な症状 • • • • • • • • • • • • • • 言葉数が少ない, 努力が要る, 句の長さが短い (流暢性の障害) 言葉が出にくい, 思い出せない（喚語困難） 例-消しゴムと言おうとして，「ほら，えーと，あの，字を消す，あれですよ」 言い間違い, 自分が言いたくもない言葉を言ってしまう（錯語） 例-消しゴムと言おうとして「鉛筆」(語性錯語・意味性錯語) 消しゴムと言おうとして「けむしご」(字性錯語・音韻性錯語) 意味不明の言葉をしゃべる（ジャーゴン） 例-「こんぼころがですね, こんぼころと言っても変ですけどね」 同じ言葉しか言えない(残語) 文法的に正しい文がしゃべれない（失文法・錯文法） 例-「明日，学校，行きます．」(助詞の省略-失文法) 「私を趣味は釣りです．」(助詞の誤用-錯文法) 相手の言葉が理解できない（聴理解障害） MITの適用？ 質問をそのままオウム返しにしてしまう(反響言語) 例-お名前は何ですか？と聞かれて「お名前は何ですか」 ことわざや決まり文句の上を言うと下を自動的に言う(補完現象) MUSTIMの適用？ 例-犬も歩けばと言われて「棒に当たる」 字や文が読めない（読字障害・失読） 字や文が書けない（書字障害・失書） 計算できない(計算障害・失算) 歌唱と呼称と概念の関係性は？ 8 4 2015/2/24 口頭運動による呼吸促進法 （Oral Motor Respiratory Exercise=OMREX） 発音の明瞭化や呼吸器の強化など 発話に関する器官の機能を強化するための 吹奏楽器の使用や発声ex.など 対象： 発達障害(developmental disorders) 構音障害(dysarthria) 筋肉性萎縮(muscle dystrophy) メロディック・イントネーション・セラピー Melodic Intonation Therapy：MIT 阿比留 睦美,岡崎 晶子,土屋 麻希子他：日本のブローカ失語に対するNeurologic Music Therapyの適用 －Melodic Intonation Therapyの有用性－．日本音楽療 法学会誌, １４６－１５１，6(2), 2006 5 2015/2/24 MITメカニズム Helm-Estabrooks (1983 年) 一般的な発話訓練 ＝ 視覚を利用した反復訓練・復唱練習 これらの治療は神経学的根拠が不十分 MIT 無傷の右脳（音楽）により障害を受けた左脳（言語）のブローカ 区域周辺にバイパス（迂回路）を作り 発話を促進 脳の可塑性 (Brain plasticity) Thaut, 2003. Neural basis of rhythmic timing networks in the human brain.11 Proceedings of The New York Academy of Sciences, in press. ＭＩＴの危険性について 概念中枢 MITの刺激特性 超皮質性運 動失語 運動イメージ 中枢 メロディーの手がかりを介した反復刺激に より言語表出を強化する 聴覚イメージ 中枢 →聴覚イメージと運動イメージの 連合強化 →Broca失語（運動イメージ中枢 の損傷）での適応 （Bensonら,1994） MITの刺激特性 超皮質性運動失語の治療 概念中枢と運動イメージの連合（意味的治 療）が必要 （Bestら,2000） 運動（発話） 聴覚 Wernicke-Lichtheimの失語モデル Lichtheim L:On aphasia.Brain 7:433-484,1885 より一部改変 超皮質性運動失語へのMIT 単独使用は慎重になるべきであり 意味的治療の併用検討が必要 中野千鶴, 阿比留睦美, et al. (2009). "メロディック・イントネーション・セラピーにより十分な改善が認め られなかった超皮質性運動失語の1例." 日本音楽療法学会誌 9(1): 82-87. 6 2015/2/24 コミュニケーションの基本的態勢作り 言葉によるコミュニケーションの世界から隔絶されると不安と苛立ち↑ 状態に共感し，「一緒にコミュニケーションを作り上げていこう」という 意志を確認し，コミュニケーションが成立する体験を共有 表出の把握：言葉・身振・指さしから推測し相手がやって欲しいことを言語 化すると，「はい」・「いいえ」・首の振り等で答えれるか 理解の把握：「はい」「いいえ」がはっきりしている.身振りや文字がある方 が良いか コミュニケーションが成立する体験の共有：発語は困難だが，身振りなどを 加えれば話しかけを理解できる場合, 互いにコミュニケーションが成立した ことを確認 「ことばが障害されても人とのコミュニケーションは成立する」 「色々な方法を身につければもっと深めることができる」 と感じてもらうことが大切 症状別対応 非流暢性失語に対して • • • • 言葉が出てこないときは慌てず少し様子をみる 身振り・指さし・字や絵で示すことを促してみる 推測できた内容を「はい」や「いいえ」で答えれる質問にする 自分の生活の必要性や興味に会わせた会話補助ノートを作る 流暢性失語に対して • • • • • 話を理解してもらえない時は短くゆっくり繰り返し話しかける 話題を急に変えない 反応を見ながら身振り・指さし・表情を加える 写真・絵・漢字・単語で示す 会話補助ノートを使う． 7 2015/2/24 「あいうえお」表の活用 とけい…. とまと…..トウモロコシ…. 最初の音が視覚的に確認できると補完して単語がでやすくなる 日常生活への援助（ご家族への配慮） • ゆっくり・短く・はっきり話す (顔をみて，納得できていないと察せられた時は, 内容を繰り返し 確認) • 具体的内容について話す (抽象的内容は理解が困難) • 日常生活に直結し，実物を指示できる事柄が確実 • 言葉で理解困難な場合はジェスチャーや補助ノートを利用 (よく話題にのぼる事柄は，身振り・会話補助ノートを利用) • 成人として対等に対応 (知的機能は保たれている事を十分に尊重して従来通りに対応) 家族ばかりでなく，会話パートナーとの交流会など コミュニケーションの機会を増やす 8 2015/2/24 音楽により象徴化された意思疎通トレーニング（SYCOM） Symbolic Communication Training Through Music ノン・バーバルコミュニケーション 感情の伝達・意思表示・言語の語用論 コミュニケーション行動を促進するための 体系化された楽器もしくは発声による即興演奏 コミュニケーションの構造をつくる 感覚的構成は強い情緒的特徴を持ち リアルタイムに社会交流の中で 意思疎通構造を類似させる 例） 音のキャッチボール, ドラムサークル グルーミング的コミュニケーション 安心→愛情表現のあたりに必要なコミュニケーションのあり方 意味が無くても仲良しさの確認 ＱＯＬの向上として コミュニケーション機能は，情報の伝達・共有だけではない 安心できる相手か，信頼できる相手か，ウマが合う相手か，を見極めるため 愛情を育んだり，心を伝え合ったりというような愛情表現のため とても動物的なものであり，直接会って交換するのがいちばん♪ 例えば，動物の仲間同士の毛繕い →愛情の確認，仲間であることの確認 人間の場合→微笑みあったり，挨拶，握手やハグ，たわいのないおしゃべり ネット時代電話やメールにより直接会うコミュニケーションが減少しやすい 人間は動物なので，きっとネットだけではグルーミングは不足→孤独 上司との飲み会や社員旅行→グルーミング的 ネット時代にどうすればグルーミング的コミュニケーションがとれるのか 9 2015/2/24 発話・言語領域 – メロディック・イントネーション・セラピー (MIT) – 音楽による発話の刺激法 (MUSTIM) – リズムによる発話合図法(RSC) – 口頭運動呼吸訓練法(OMREX) – 声の抑揚訓練法 (VIT) – 治療的な歌唱法 (TS) – 音楽による発育を目的とした発話/言語トレーニング(DSLM) – 音楽によるシンボリックコミュニケーション法 (SYCOM) パーキンソン病 • 脳が出す運動の指令（ドー パミン）がうまく伝わらず，ス ムーズに動けなくなる病気 ドーパミン (神経伝達物質)が 減少するため おこる • 日本では人口10万人につき 約80～100人発病するのは 50～60歳代が多い． • 「発症10年後くらいには人形 のように動けなくなる」と言 われていたが，現在では 様々な薬があり，症状もかな り改善が期待できる． 10 2015/2/24 パーキンソン病の主な症状 （１） 手足のふるえ（振戦） （３）動きが鈍い（無動） （２） 筋肉のこわばり（筋固縮） （４）姿勢を保つことの障害 （姿勢保持障害） どの時点で どのような支援が 必要かな？ 11 2015/2/24 パーキンソン病のためのカラコロクラブ （1回/月，2時間） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 近況報告 ブラン・ブラン体操 嚥下障害予防体操 リズム歌唱（エッグシェイク等） 歌とお話 リズムと歩行 リラクゼーション お茶とおかしとおしゃべりと パーキンソン病 や発話機能障 楽を活用したリ ョンやリラクゼ 語り合う場を提 パーキンソン病 介して徐々に参 現在約10名（ご 加は約2割） パーキンソン病の 方々の悩み • • • • • • • • • • • 周囲にパーキンソン病である事を言うべきか？ 振戦はどうしたらよいか？ リラクゼーションとの関係性 薬の量は適当か？ (水分を控えたらよくきくんやけど….) 外に出て急に体が固まってしまって，外にでるのが怖くなった 二つの事を同時にできなくなる トイレから急に出れなくなることがある 手すりが欲しいなぁ セカンドオピニオン受けたいけれど リハビリで教えてもらった運動を毎日しないといけないかと思うと・・・ 調子の良い時と悪い時の差が激しくなってきたよ 下に倒れていってしまう．上に女性のポスター貼りましょうか？ 「そやなぁ できたら薄着の方がええなぁ」 送り迎えしてくれる娘と大喧嘩して… 12 2015/2/24 WHO: ICF（国際生活機能分類）２００１ 健康状況 Health Condition 活動 Activities 心身機能・構造 Body Functions ＆ Structures 参加 Participation 環境因子 Environmental Factors カラコロクラブ 治るものは治す 治らないものは 悪化防止 個人因子 Personal Factors WHO: ICF（国際生活機能分類）２００１ 病を治すから病いを生きる主体性 QODを考える生き方 健康状況 Health Condition 心身機能 活動Activities •歩行障害・筋固縮・前傾姿勢・振戦 •構音障害・嚥下障害 •認知機能（記憶・WM・注意）の低下 •鬱症状 •薬の調整 環境の調整 （人的・物的等） 維持向上を図るもの ・ADL機能 ・IADL機能 ・コミュニケーション技能 ・楽しむ体験 ・役割行動の習慣化 ・対人交流 ・社会適応技能 環境をいかによいもの にするか 環境因子 Environmental Factors 何ができないかより どうすればできるか 参加 Participation 援助支援するもの ・日常生活の自律 ・人との交流 ・集団への参加 ・社会生活への取り組み ・その他 ひととなり どう生きて何を失った か 生活歴の活用 （職業・役割・趣味等） 個人因子 Personal Factors 13 2015/2/24 人が集まる事の治療因子 希望をもたらす: ここにいるとホッとする 情報の伝達 現実検討 模倣・学習・ 治療者の人に関する関心・信頼・ポジティブな姿勢 普遍的体験: あぁ 自分一人じゃなぁったんだ 私だけではない安心感 相互作 共有体 実存体 受容される体験: あるがまま そのままで 受け入れられる 安心感 愛他的体験: 自分が他人の役に立つ喜び 表現・カタルシス： 喜びも悲しみも悔しさも解放する安心感 価値判断のない受け入れ リズムによる聴覚刺激法 Rhythmic Auditory Stimulation : RAS 中枢系の歩行障害に対し外的なリズムの 運動合図により歩行能力を促進する訓練法 14 2015/2/24 パーキンソン病患者のためのRAS：持続効果 実験計画： 3週間のRAS歩行訓練後 5週間毎週歩行パラメーターを計測 McIntosh (1998). パーキンソン病患者のためのRASによる 長期的訓練効果 Movement Disorders, 13 (Suppl. 2) 212. １・２のかけ声とどう違うのか 発語失行 構音障害 発声・発語器官に 特別な運動麻痺や筋力低下 運動失調などがないにもか かわらず構音がぎこちなく 誤りが目立つ 誤りに一貫性が乏しく 変動的である． 発音が正しく 出来ない症状 30 15 2015/2/24 パーキンソン病の構音障害に対する リズムによる発話合図法 Rhythmic Speech Cueing 言葉の明瞭性 単調なリズム刺激 ←より重度 より軽度→ リズミカルな刺激 M.H. Thaut et al, 2002. Auditory rhythmicity enhances movement and speech motor control in patients with Parkinson’s disease, Functional Neurology 16(2): 163-172. ←より重度 より軽度→ 16 2015/2/24 どんなおばあちゃんになりたいですか？ http://www.geocities.jp/zizi_yama60/ 17 2015/2/24 老いと加齢現象(高齢者の特徴) • 生理的老化(高齢による障害) 誰にでも生じる機能低下 • 加齢に伴う病変（高齢に障害が加わる） 認知症，老年期気分障害など精神認知機能の異常, 脳血管疾患に伴う身体障害，呼吸器疾患 • 病者の高齢化（障害に高齢が加わる） 知的障害や精神障害がある人の高齢化 身体障害がある人の高齢化 ボケるとも 悪か事ばかりじゃ なかかもしれん ペコロスの母に会いに行く By 岡野雄一 18 2015/2/24 集まらなくっちゃダメですか？ 人が集まる事の治療因子 希望をもたらす: ここにいるとホッとする 情報の伝達 現実検討 模倣・学習・ 人に関する関心・信頼・ポジティブな姿勢 普遍的体験: あぁ 自分一人じゃなぁったんだ 私だけではない安心感 受容される体験: あるがまま そのままで 受け入れられる 相互作 共有体 実存体 安心感 愛他的体験: 自分が他人の役に立つ喜び 表現・カタルシス： 喜びも悲しみも悔しさも解放する安心感 価値判断のない受け入れ 19 2015/2/24 音楽による感覚見当識訓練 （Musical Sensory Orientation Training: MSOT） 意識障害などにおける見当識の覚醒や初期的な注意力の維持や改善を心地良い 感覚刺激により促進するテクニックである． 聴覚刺激 音源定位・驚愕反射・連合記憶・見当識 認知的不協和 触覚刺激 振動・楽器の肌触り・楽器の温度・随意運動の誘発 視覚刺激 楽器の動き，輝き 眼球の動き，頭の動き，反射 感覚見当識の刺激 季節・地域・出身校etc 春が来た 春の小川 春よ来い さくらさ くら お花が笑った 茶摘み 花 海 うみ 夏の思い出 夏は来ぬ スイカの 名産地 椰子の実 浜辺の歌 浜千鳥 • 小さい秋みつけた もみじ 里の秋 旅 愁 故郷の空 村祭 り 赤とんぼ 七つ の子 • 雪 雪山賛歌 雪の ふる町を たきび ペチカ 冬の夜 星 の界 20 2015/2/24 連想する統合的気分・記憶訓練法 (Associative Mood and Memory Training) 1. 2. 特殊な記憶想起と連合する気分・記憶の ネットワークへアクセス 想起過程で記憶機能の強化と前向きな精 神状態を誘発しながらBPSDの軽減 留意点 抑うつ感 外傷体験 ある種の人格構造 } などの理由で 過去を振り返ることが 強迫的になってしまう人もある 慎重な適用が重要 野村豊子・生命倫理辞典 「ライフレヴューセラピー」より 太陽出版 2002 極端に感覚刺激が少ない環境では認知症が発症しやすい 三輪敏：老人施設のリハビリテーション 三輪書店 1995 80-85 21 2015/2/24 http://www.ongakutosyokubutsuto.com/ 園芸カフェ 暮らしの中のリハビリテーション 吉田ミュージック・カフェ 音楽とフェルデンクライスの夜 22 2015/2/24 http://www.ongakutosyokubutsuto.c om/210otorihahome.html 23
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