提 出 様 式 １－５－２） 業 務 実 施 体 制 における提 案 ・迅速かつ円滑な意志決定及び臨機の対応等の体制に関し、緊急時等におい ても混乱なく対応できる水準を超えた優れた提案を記述。 ※上記について、組織面、費用面の対応等を付帯的に記載すること。 ※ A4版 １ 枚 以 内 に ま と め る (図 表 含 む 。 )。 ※ 文 字 寸 法 は 10.5ﾎﾟｲﾝﾄ以 上 。 ※白黒片面印刷で提出すること。 8 別紙 442 （提 出 様 式 １－５－３） ○申 請 した総 括 責 任 者 以 外 で同 一 企 業 に在 籍 する総 括 責 任 者 （代 替 総 括 責 任 者 ）の業 務 実 績 ふりがな 氏名 生年月日 年 月 日 会 社 名 ・所 属 ・役 職 ○○会社・○○部・○○部長 保有資格 ・技 術 士 （建 設 部 門 ：都 市 及 び地 方 計 画 ） （登 録 番 号 ： 業務名 発注者 ） （取 得 年 月 日 ： 年 月 日 ） 受注形態 業務概要 期間 総括責任 者の経験 期間 業務責 任者の 経験期 間 業務経 験の期 間 平成○年 ○月 ～ 平成○年 ○月 平成○年 ○月 ～ 平成○年 ○月 平成○年 ○月 ～ 平成○年 ○月 平成○年 ○月 ～ 平成○年 ○月 ○月 ～ 平成○年 ○月 公園種別、○○ ○○○○○○○○○ 業務 ・単 独 ・共 同 企 業 体 ○○ (・代 表 者 ・代 表者以外) 施設（園地管理 面積約○㎡）、 展示面積、業務 平 成 ○年 ○月 ～ 平 成 ○年 ○月 内容等を記載。 内 容 種 別 1) 2) 3) 4) ○○○○○○○○○ 業務 公園種別、○○ ○○ ・単 独 ・共 同 企 業 体 (・代 表 者 ・代 表者以外) 施設（園地管理 面積約○㎡）、 平 成 ○年 ○月 ～ 平 成 ○年 ○月 展示面積、業務 内容等を記載。 内 容 種 別 1) 2) 3) 4) 総括責任者の延べ経験年数 業務責任者の延べ経験年数 平成○年 ○月 ～ 平成○年 ○月 ○年○ ヶ月 ○年 ○ヶ 月 業務経験 の延べ経験年数 ○年 ○ヶ 月 注 １：業 務 概 要 欄 には業 務 の具 体 的 内 容 が分 かるよう記 述 する。 注 ２：面 積 、植 栽 地 の存 在 が分 かる資 料 （施 工 図 面 、空 中 写 真 、地 形 図 等 ）を添 付 すること。図 面 等 で植 栽 地 の存 在 が証 明 できない場 合 は、図 面 等 と照 合 できる現 地 写 真 を添 付 する。 注 ３ : 実 績 として記 載 した業 務 に係 る契 約 書 の写 し及 び業 務 計 画 書 等 を提 出 する。 注 ４ : 経 験 年 数 が複 数 件 にまたがる場 合 は行 を追 加 して記 入 する。 注 ５ : 内 容 種 別 欄 は実 施 要 項 ３．３． 「表 ８ 配 置 予 定 者 の業 務 実 績 等 に関 する要 件 」の１ ) ～ 4) のいずれか 該 当 するものを選 び○を記 入 する。 注 ６ : 実 施 要 項 ３．３． 配 置 予 定 者 の 業 務 実 績 等 に 関 す る 要 件 の実 施 体 制 に沿 って記 載 する。 9 別紙 443 （提 出 様 式 １－６） 実 施 方 針 ※ A4版 ２ 枚 以 内 に ま と め る (図 表 含 む 。 )。 ※ 文 字 寸 法 は 10.5ﾎﾟｲﾝﾄ以 上 。 ※別紙年間業務計画を添付する。それ以外の添付資料は認めない。 ※白黒片面印刷で提出すること。 10 別紙 444 （別紙） 年間業務計画（作成例） 工 種 種別 実施頻度 芝生管理 ●回／年 低木管理 ●回／年 高木管理 ●回／年 草花管理 ●回／年 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 植物管理 ●●●● ●●●● ●●●● ●●●● 11 別紙 445 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 （提出様式１－７）再委託又は、下請負の予定（協力企業の名称等） 企 業 名 所 在 地 代表者名 再委託す る理由及び 具体的内容 分担業務内容 企 業 名 所 在 地 代表者名 再委託す る理由及び 具体的内容 分担業務内容 企 業 名 所 在 地 代表者名 再委託す る理由及び 具体的内容 分担業務内容 注１：再委託又は、下請負（予定含む）がある場合に記入する。 注２：原則として、小規模な業務※を除き、記載された以外の業務を再委託又は下請負する場合には、金 額および必要性等について協議が必要となる。 ※ 小規模な業務とは、基本的に契約金額が100万円未満の業務等 注３：再委託又は、下請負の枠が足りなければ、追加して記入すること。 注４：組織図（業務実施のための管理機構）に記入すること。 12 別紙 446 念書（例） （申請書類提出時に当該法人と雇用関係が無い場合） 支出負担行為担当官 関東地方整備局長 様 念書（例） 株式会社○○○○と関東太郎は、現在雇用関係に無いが、下記の場合において 雇用契約を締結するものとする。 記 国土交通省関東地方整備局で、平成 年 月 日付けで入札公告のあった「H２７-3 0国営武蔵丘陵森林公園運営維持管理業務」と契約締結した場合。 平成 年 住所 電話番号 会社名 株式会社○○○○ 代表者 代表取締役社長△△ △△ 印 住所 氏名 関東 13 別紙 447 太郎 印 月 日 （提出様式１－８）業務経験証明書 ふりがな 氏名 関東 太郎 （ 会社名 業務実績 年 月 □□□□株式会社 ○○業務の○○責任者として従事。 年 従事期間 年 月 ～ 月 日 日 備考 上記の通りであることを証明します。 平成 住 年 月 日 所 電話番号 会社名 □□□□株式会社 代表者 14 別紙 448 役職名 氏名 印 日生） （提出様式１－９） 平成 年 月 日 収益施設運営実績書 国土交通省 関東地方整備局 殿 （申請者）社 名 代表者 所在地 TEL(FAX) 印 下記収益施設等について、運営実績書を提出します。 記 （記入例） 国営武蔵丘陵森林公 園 収益施設名 １ 駐車場 ２ サイクリング施設 ３ 飲食施設 ４ 物販施設 ５ 園内交通施設 ６ 野外炊飯広場 ７ 自動販売機 ８ コインロッカー ９ 公衆電話 収益施設運営実績（※１） 収益施設運営予定（※２） 企業としての実 績 配置予定者とし ての実績 申請者（共同体構 成員を含む） ◎ （(株)○○） ○ （(株)○○） ◎ （○○太郎） ○ （(株)○○） ○ （(株)○○） 申請者以外の者 （再委託・下請け 等） ○ （(株)○○） ○ （未定） ○ （(株)○○） ◎ （(株)○○） ○ （(株)○○） ◎ （○○太郎） ○ （(株)○○） 15 別紙 449 ○ （(株)○○） ○ （(株)○○） ○ （(株)○○） ○ （(株)○○） （提出様式１－９－１）の注意事項 ※１ 収益施設運営実績について、実施要項３．２．企業の業務実績に関する要件、及び３．３． 配置予定者の業務実績に関する要件の｢⑤収益施設等管理運営業務｣で申請している収益施設に ｢◎｣を記入し、その他実績を有する収益実績は｢○｣を記入する（共同体の場合は、代表企業又 は構成員の実績でも可。その場合｢◎｣、｢○｣のあとに実績のある者を具体的に記入する。（例 ｢○（(株)○○）｣、｢◎（○○太郎）｣） 又、｢◎｣、｢○｣を記入した施設の全ての施設について（提出様式１－９－３）に記入するこ と。 ※２ 収益施設運営予定について、国営武蔵丘陵森林公園において、申請者または申請者以外の 者で行うのかいずれかに｢○｣を記入する。なお、収益施設運営実績の申請者と収益施設運営予 定の申請者が必ずしも同一箇所でなくてもよい。（共同体の場合は、代表企業又は構成員の実 績でも可。その場合｢○｣のあとに実績のある者を具体的に記入する。（例｢○（(株)○○）｣、 ｢○（○○太郎）｣）。申請者以外の者が未定の場合は、｢○｣のあとに｢未定｣と記載すること。 （例｢○（未定）｣） 又、申請者以外の者によって実施し、予定している企業等がある場合は、（提出様式１－ ７）に記載すること。 ※３ 「H27-30国営武蔵丘陵森林公園運営維持管理業務」に入札参加しようとする者は、公園施設 と連携して収益施設を運営することから、H27-30国営武蔵丘陵森林公園収益施設等管理運営 規定書の事項を確認の上、収益施設運営実績書を提出しなければならない。 また、「H27-30国営武蔵丘陵森林公園運営維持管理業務」の受託者は、収益施設について都 市公園法第５条の申請を行い、許可を受け所定の使用料を国へ支払なければならない。 ※４ 共同体として参加する者が提出する場合は、H27-30国営武蔵丘陵森林公園運営維持管理業務 について、代表企業を申請者とする。 16 別紙 450 （提出様式１－９－２） 収益施設名：○○ 会社の概要 （１）以下について記入するものとする。 ①社名 （ ②業種（主・副） （ ・ ③設立 （ 年 月 ④資本金 （ 円 ⑤従業員数 （ 人 ⑥株式 （ 上場 ・ 非上場 ⑦株主数 （ 人 ⑧営業範囲 （東京都・関東甲信地方・全国 ⑨年商 （ 円 ） ） ） ） ） ） ） ） ） （２）下記の最新資料を添付するものとする。 ①会社概要書等 ②登記簿謄本 ③財務諸表（過去3ケ年分） ※ 提出様式１－９－１で記載している全ての収益施設の施設等運営者について記載すること。 （収益施設運営実績、収益施設運営予定を含む） ※ 財務諸表については、決算報告に使用された「貸借対照表」「損益計算書」「営業報告書」 「利益の処分又は損失の処理に関する議案」等（過去３ケ年分）を提出するものとする。 ※ 申請者以外の者については、上記（２）②、③は提出しなくてもよい。ただし、落札者決定さ れた場合は、業務計画書提出時までに提出するものとする。 ※ 申請者以外の者が未定の場合は、上記（１）①社名に｢未定｣と記載すること。ただし、落札者 決定された場合は、本様式と上記（２）①～③を業務計画書提出時までに提出するものとする。 17 別紙 451 （提出様式１－９－３） ○○施設運営実績 項 目 ・施設名 ・所在地 ・開設年 ・業態 ・取扱品目 ・主な客層 ・構造 ・規模 内 容 （記入例） ・○○○○ ○○店 ・東京都○○市○○１－２－３ ・平成○年○月 （記入例） ・フルサービス和食レストラン ・郷土料理 ・家族連れ、観光客 （記入例） ・構 造 ・延床面積 ・客席面積 ・席 数 ・厨房面積 ・駐 車 場 RC構造 401.88㎡ 300㎡ 100席 50㎡ 平面駐車場 普通車20台 （記入例） ・120,000千円／年（過去３ヶ年の平均） ・売上高 （記入例） ・従業員数 ・社員３人、補員５人 ※ 提出様式１－９－１の収益施設運営実績の◎及び○と記載した箇所についてそれぞれ１件以上 記載すること。企業及び配置予定者の業務実績が同じ収益施設で異なる施設（別の施設）の場合 は、それぞれ記載すること。 又、施設等により物理的条件より記載が難しい場合であっても実 施している概要がわかる内容を記載すること。 ※ 売上高は、過去３ヶ年の平均とし、実績がないものは、過去２年又は１年でもよい。又１年に 満たない場合は、予定金額でもよい。 ※ 実績を証明する登記簿又は契約書等の写しと、自由様式で施設概要がわかる資料又は写真等を ２～３枚添付すること。 なお、自由様式は、Ａ４版２枚までとし、文字サイズは１０．５ポイント以上とする。 18 別紙 452 （提出様式１－１０） （第１面） 関東地方整備局長 越智 繁雄 殿 平成 年 月 日 住所 商号又は名称 氏 名 印 （法人にあっては、代表者氏名） 法定代理人 氏 名 誓 約 印 書 平成26年●月●日付けで公告のありました「H27-30国営武蔵丘陵森林公園運営維持管理業務」の入 札に参加するにあたり、下記のとおり誓約します。 記 １．競争の導入による公共サービスの改革に関する法律（平成 18 年法律第 51 号。以下「法」とい う。）第１０条第４号及び第６号から第９号の暴力団排除条項に該当しないこと。 ２．再委託等を行わせる場合、暴力団又は暴力団関係者を再委託先としないこと。 ３．法第１０条各号の競争参加資格の欠格事由に該当しないこと。 ４．予算決算及び会計令 (昭和22年勅令第165号) 第70条及び第71条の規定に該当しない者であること。 ５．他の入札参加者又は所属する共同体以外の共同体の構成員との間に以下の基準のいずれかに該当 する関係がないこと。 １)資本関係 以下のいずれかに該当する二者の場合。ただし、子会社又は子会社の一方が更生会社又は更生手 続が存続中の会社である場合は除く。 ① 会社と子会社の関係にある場合 ② 親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合 ２)人的関係 以下のいずれかに該当する二者の場合。ただし②については、会社の一方が更生会社又は更生手 続が存続中の会社である場合は除く。 ① 一方の会社の役員が、他方の会社の役員を現に兼ねている場合 ② 一方の会社の役員が、他方の会社の管財人を現に兼ねている場合 ６．国営昭和記念公園事務所で平成２５年度に実施の「Ｈ２５昭和・武蔵運営維持管理手法改善検討 他業務」の受託者でないこと。また、平成２６年度に実施の「Ｈ２６国営武蔵丘陵森林公園運営維 持管理履行確認業務」又は「Ｈ２６国営武蔵丘陵森林公園運営維持管理に関するモニタリング調査 業務」に参加している者及び当該業務の管理技術者・担当技術者の出向・派遣元並びにこれらの者 と資本面・人事面で関係がある者でないこと。 ７．申請書類の内容については事実と相違ないこと。 上記誓約に相違があった場合は、入札参加の取消し、契約解除等の措置又は処分も甘受し、一切の意 義を申し立てないことを併せて誓約します。 以上 19 別紙 453
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