金額は未記入のままで

整理番号
様式第５号
不妊に悩む方への特定治療支援費補助金請求書
日付は記入
しないでください
平成
豊橋市長佐原光一
年
月
日
様
441-8149
〒
振込名義者の名前
住所
豊橋市中野町字中原 100
氏名
豊橋一郎
電話番号
印
０９０−１２３４−５６７８
申請書と同一の印
豊橋市不妊に悩む方への特定治療費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり補
助金の交付を請求します。
金額
万
千
百
金額は未記入のままで
（注１）
印鑑は申請書と同じものを使用してください。
十
円

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