実績申立書（PDF：61KB）

別紙様式１
実　績申立　書
平成　年　月　日　長野県長野保健福祉事務所長　様
住　所
商号又は名称
印
代表者氏名
下記のとおり、ビル清掃業務を請負い、誠実に履行したことを申し立てます。
記
清掃業務を請け負った建物の名称
建物の住所
建物の延べ床面積
1
清掃面積
清掃期間
清掃内容
建物清掃、設備保守、その他（　）
契　約　金　額
清掃業務を請け負った建物の名称
建物の住所
建物の延べ床面積
2
清掃面積
清掃期間
清掃内容
建物清掃、設備保守、その他（　）
契　約　金　額
(注） 1
2
3
過去2年間に契約を締結した同等規模以上の業務が対象となります。
実績は2件以上必要です。
必ず契約書の写しを添付してください。

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