サーモコントロール断熱改修推進事業 補助金申請予約申込書 関東防水管理事業協同組合 申込書は組合員経由で事務局へご提出ください。 お申込時は本人確認書類を添付願います。 予約申込は工事契約後から可能です 申込日 平成 年 月 日 こちらの申込書に黒のボールペンで必要事項をもれなく記入してください。 太線内は建物主（申請者）、細線内は組合員がご記入・ご捺印ください。 フリガナ 印 申請者氏名 建 物 主 （ 申 請 者 ） の 情 報 法人の場合は会社名と担当者名 個人 管理組合法人 その他の法人 法人でない管理組合・自治会の代表者 その他（ ） 建物主（申請者）の区分 該当するものに☑ 〒 （住所は離さずご記入ください） － 都道 府県 申請者の住所 市区 町村 マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください） 電話番号 － 平日昼間に連絡可能な電話番号 断 熱 改 修 を 実 施 す る 建 物 の 情 報 － 自宅 ・ 会社 ・ 携帯 フリガナ 建物の名称 〒 （住所は離さずご記入ください） － 建物の住所 都道 府県 市区 町村 フリガナ 工事施工者 （工事契約者）の名称 田島ルーフィング株式会社内 関東防水管理事業協同組合 サーモコントロール断熱改修推進事業係 補助金申請に関するお問い合わせ先 TEL ０３-６８３７-８８８８ 9:00～17:00 （土・日・祝日・メーカー休日は除く） 下欄は組合員がご記入ください 予定工期 建物の構造および工事種別 工事着手日 平成 年 月 日 ＲＣ造 ・ Ｓ造 ・ ＳＲＣ造 ・ ＰＣａ造 ・ 木造 設計事務所の名称 工事完了予定日 平成 年 月 日 新築工事 ・ 改修工事 ・ 増築工事 担当者名 設計事務所の住所 関東防水管理事業協同組合 組合員名・社印 印 工事担当者名 組合員記入日 平成 年 月 日 補助申請内訳（仕様毎にまとめてご記入ください） 防水工法 仕様名 断熱材種別・厚み 高反射塗料種別 面積 小数点以下切上げ ① ガムクール ポリマリット ビュートップ オルタック ギルフォーム ＶＴボード ＧＩボード 断熱材厚み mm ＳＰファインカラー ＳＰサーモコート ＶＴコートＣ ＯＴコートシリコーンクール ㎡ ② ガムクール ポリマリット ビュートップ オルタック ギルフォーム ＶＴボード ＧＩボード 断熱材厚み mm ＳＰファインカラー ＳＰサーモコート ＶＴコートＣ ＯＴコートシリコーンクール ㎡ ③ ガムクール ポリマリット ビュートップ オルタック ギルフォーム ＶＴボード ＧＩボード 断熱材厚み mm ＳＰファインカラー ＳＰサーモコート ＶＴコートＣ ＯＴコートシリコーンクール ㎡ 補助申請面積合計（平面部 断熱材施工面積） ㎡ （事務局使用欄） 受付日 平成 年 月 日 受付者名 受領番号 条件チェック 予約連絡
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