交付申請書の作成方法について [PDFファイル／239KB]

別添３
平成２６年度救急搬送患者受入促進事業費補助金
申請書作成について（〆切：平成２７年２月２０日）
１
提出資料は、以下の１０点です。
（提出は 1 セット）
① 様式第１号（第６条関係）大阪府救急搬送患者受入促進事業費補助金交付申請書
② 別紙１補助金所要額調書
③ 別紙２事業計画書
④ 別紙３搬送困難症例患者受入数見込調書
⑤ 別紙４対象経費の支出予定額
⑥ 平成２６年度歳入歳出予算書（抄本）
⑦ 口座振替依頼書
⑧ 様式第１－２号要件確認申立書
⑨ 様式第１－３号暴力団等審査情報
⑩ 平成２６年度の支給明細書等の写し（＊別紙４で記載した金額が確認できるもの）
２
記載要領
・本補助金の交付申請にあたり、全ての病院で共通する内容については、既に記載しています。記載内容
で特筆すべき内容があれば、加筆・訂正してください。
・背景色が水色のセルが入力必須項目です。
・関数が入っているセルには、上書きしないでください。
・押印が必要な書類は、① 様式第１号（第６条関係）大阪府救急搬送患者受入促進事業費補助金交付申
請書、⑥ 平成２６年度歳入歳出予算書（抄本）、⑦ 口座振替依頼書、⑧ 様式第１－２号要件確認申
立書、⑨ 様式第１－３号暴力団等審査情報の５種類です。押印漏れが無いよう注意してください。
① 様式第１号（第６条関係）大阪府救急搬送患者受入促進事業費補助金交付申請書
「文書番号」
、「申請日」、
「法人所在地」、
「法人名」、
「代表者氏名」を入力後、内容を確認し、必要に
応じて加筆・訂正のうえ、出力後押印してください。
・
「申請日」は、２月２０日までの日付をドロップダウンメニューから選んでください。
※セルにカーソルを持っていくとセルの右下▼が表示されます。
▼をクリックするとリストが表示されますのでそこから選んでください。
・
「申請者」は、原則、医療機関開設者となります。
※下記のような権限を医療機関開設者から委任されている場合のみ、権限が委任されていることを
証明する書類を添付することで、医療機関の長からの申請が可能となります。
・公立病院で、指定管理で地法公営企業法の全部適用の場合
・法人運営の病院で、病院長が申請の権限を委任されている場合
法人所在地：医療機関所在地を入力してください。
法人名：法人名の後ろに医療機関名を追加入力してください。
代表者職氏名：病院長等の事業管理者の補職及び氏名を入力してください。
・
「補助申請額」は、別紙１の「補助所要額」
（Ｈ）と一致する額になります。
・
「補助対象経費のうち、補助金以外でまかなわれる部分に関する事項」は、寄付金による収入
等がなければ「負担方法」は「自己負担」となり「負担者」は「申請者」と一致し、「負担額」
は予算書（抄本）の「歳入の部・自己負担額」と一致する額になります。
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② 別紙１補助金所要額調書
全て自動計算表示になっています。以下の内容を確認し、必要に応じて加筆・訂正してください。
・
「総事業費」
（Ａ）は、予算書（抄本）の「歳出の部・合計額」と一致する額になります。
・
「寄付金その他の収入」
（Ｂ）は予算書（抄本）の「歳入の部・寄付金その他の収入額」と一致する
額になります。
・
「差引事業費」
（Ｃ）は、
「総事業費」（Ａ）から「寄付金その他の収入額」（Ｂ）を除いた額となり
ます。
・
「対象経費の支出予定額」
（Ｄ）は、別紙４の「支出予定額合計」と一致する額になります。
・
「基準額」
（Ｅ）は、補助基準単価（ａ）に受入件数（ｂ）を乗じた額になり、受入件数（ｂ）は別
紙３の「受入人数合計欄」と一致する件数となります。
・
「選定額」
（Ｆ）は、
「対象経費の支出予定額」
（Ｄ）と基準額（Ｅ）とを比較して少ない方の額にな
ります。
・
「補助基本額」
（Ｇ）は、
「差引事業費」（Ｃ）と「選定額」（Ｆ）を比較して少ない方の額に補助率
（１／３）を乗じて得た額となります。
・
「補助所要額」
（Ｈ）欄は、
「補助基本額」
（Ｇ）から１，０００円未満の端数を切り捨てた額になり
ます。
③ 別紙２事業計画書
「医療機関名」
、
「病院等所在地」
、
「二次医療圏名」
、
「救急受入体制」
、
「搬送困難症例の受入体制」を入
力後、内容を確認し、必要に応じて加筆・訂正のうえ押印してください。（医療機関開設者から医療機
関長が権限を委任されている場合は、
「設置者」、「所在地」、「設置法人等代表者」欄の修正を行ってく
ださい。
）
・
「医療機関名」は、ドロップダウンメニューから選んでください。
※セルにカーソルを持っていくとセルの右下▼が表示されます。
▼をクリックするとリストが表示されますのでそこから選んでください。
・
「設置者」は、医療機関開設者名（法人の場合にあってはその名称）を入力してください。
・個人運営の病院で「設置者」と「代表者」が一致する場合、必ず両方に記載してください。
記入例１）公立病院で地法公営企業法の全部適用の場合
・医療機関名
：■■病院
・病院所在地
：×××１－１－１（申請病院の住所）
・設置者
：○○市
・住所又は所在地：市役所の住所
・代表者職氏名：市長名
記入例２）法人運営の病院で病院長が補助金受領の権限を委任されている場合
・医療機関名
：■■病院
・病院所在地
：×××１－１－１
・設置者
：医療法人 ○○会
・住所又は所在地：法人住所
・代表者職氏名：理事長 ▲▲▲
・
「救急受入体制」の「受入区分」は、通年、非通年、輪番のいずれかをドロップダウンメニュー
から選択し、
「診療科」欄に、受入区分に該当する診療科名を入力してください。
（複数回答可）
・
「受入区分」で非通年または輪番を選択した場合は、当番曜日を診療科名の横に()書きしてくだ
さい。
【例】受入区分１：輪番診療科：小児科（火）
・
「搬送困難症例の受入体制」は、平成２７年１月１日現在に搬送困難症例の受入体制として、
整備されている職員数（医師、看護師、麻酔科医等）を入力してください。
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④ 別紙３搬送困難症例患者受入数見込調書
別添１の２に定める症例ごとに１月分の受入人数を入力してください。
・複数の症例に該当する場合は、主な理由を一つ選んでください。
（重複不可）
・各月合計、総合計、平成２７年２月、３月分の受入見込数が自動計算されます。
・積算方法：各月の症例別に下記計算方法で計上した人数を合計する。
平成２７年１月分の受入実績合計数÷３１日×各月日数（小数点以下切り上げ）
・大阪府救急・災害情報システムにおける「患者情報」入力画面の「初診時患者背景画面」で
入力した数と報告数が一致するようにしてください。
⑤ 別紙４対象経費の支出予定額
「科目」
、
「支出予定額」を入力後、内容を確認し、必要に応じて加筆・訂正してください。
・科目はドロップダウンメニューから選んでください。
※セルにカーソルを持っていくとセルの右下▼が表示されます。
▼をクリックするとリストが表示されますのでそこから選んでください。
・支出予定額は、搬送困難症例の受入体制を確保している診療科の医師、看護師等医療従事者の平成
27 年 1 月から 3 月までの人件費を従事者区分別に入力してください。
・1 月分の給与支給明細等支給額を確認できる資料を添付してください。
⑥ 平成２６年度歳入歳出予算書（抄本）
歳入の部の「寄付金その他収入」の金額欄、歳出の部の「科目」、
「金額欄」を入力後、内容を確
認し、必要に応じて加筆・訂正のうえ、出力後押印してください。
・別紙４で入力した人件費の他に事業実施に必要となる経費があれば、科目別に入力してください。
・歳入の部と歳出の部の合計額が同額になっているか、確認してください。
⑦ 口座振替依頼書
医療機関開設者名義の振込口座を入力し、出力後押印してください。
・昨年と同様の場合も提出してください。
・名義人が医療法人名と異なる場合は、補助金受領の権限を委任する旨の委任状等が必要です。
・名義人のフリガナの入力もれに御注意ください。
⑧ 様式第１－２号要件確認申立書
記載内容に同意される場合は、出力後押印してください。
・
「法人所在地」
、
「法人名」
、
「代表者氏名」は自動入力されます。
⑨ 様式第１－３号暴力団等審査情報
「役職」
、
「役員等氏名」
、
「生年月日」
、
「住所」を入力後押印してください。
４
その他の注意事項
・印鑑は必ず代表者が確認できる印鑑を使用してください。
（「○○病院」の印鑑のみの場合は不可となり
ます。
）
・今回使用したエクセルファイルのうち、様式第５号からＨ２６決算書（平成２６年度歳入歳出決算（見
込）書（抄本）
）までのシートは、４月に御報告いただく実績報告書の作成の際に利用しますので、削
除せずそのまま保管してください。
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