様式第１（第３条関係） 排水設備指定工事店指定申請書 平成 年 月 日 （あて先）津島市長 申請者 住 所 〒 氏名又は名称 印 代表者職氏名 （電話番号） 排水設備指定工事店の指定を受けたいので、津島市下水道条例第30条第１項の規定 により、次のとおり申請します。 役 員 の 氏 名 事 業 の 範 囲 機械器具の名称、性能 及び数 （ フ リ ガ ナ 名 ） 称 排水設 備工事 所 別表１のとおり 在 地 〒 の事業 を行う 電 話 番 号 事業所 排水設備工事 責任技術者 別表２のとおり 注 排水設備工事の事業を行う事業所が複数あるときは、その記載項目を別紙に記載 して添付すること。 WK20 E11-01 様式第１（第３条関係）別表１ 機械器具調書 平成 年 月 日現在 排水設備工事の事業 を行う事業所の名称 種 別 名 称 型式、性能 数量 備 考 注１ 種別の欄には、 「管の切断用の機械器具」、 「管の加工用の機械器具」、 「接合用の 機械器具」 、「測量用の機械器具」 、「掘削用の機械器具」 、「保安設備その他の機 械器具」の別を記入すること。 ２ 主な機械器具の写真を添付すること。 WK20 E11-01 様式第１（第３条関係）別表２ 排水設備工事責任技術者名簿 平成 年 月 日現在 排水設備工事の事業 を行う事業所の名称 登録番号 ふり がな 氏 名 住 所 備 考 注１ 複数の事業所について申請する場合には、事業所ごとに名簿を作成すること。 ２ 備考欄には、愛知県排水設備工事責任技術者試験の合格証又は修了証に記載さ れた被登録資格者証の番号を記入すること。 WK20 E11-01
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![交付申請書の作成方法について [PDFファイル／239KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007566752_1-b145fd443df9950ef46a235388641101-250x500.png)
