様式第1号 週末里親・家庭生活体験事業希望児童名簿 児 童 氏 名 生年月日 1 性別 ・ 年齢 学 年 男・女 才 小・中・高 年 平成 年 月 日生 幼稚園 男・女 才 2 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 男・女 才 3 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 男・女 才 4 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 男・女 才 5 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 男・女 才 6 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 男・女 才 7 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 男・女 才 8 平成 年 月 日生 小・中・高 年 幼稚園 児童の状況 施設名： 保護者の状況 週末里親を希望する理由 様式第2号 週末里親・家庭生活体験事業希望児童票 施設名： ふりがな 氏 名 平成 年 月 日 現在 男 ・女 生年月日 平成 年 月 日 睡 年 齢 基 本 的 生 活 習 慣 才 ヶ月 眠 食 入所年月日 平成 年 月 日 事 排 担当者名 泄 身 体 的 状 況 ・ 健 康 面 身長： ｃｍ， 体重： ｋｇ アレルギー 無・有（ ） 性 格 ・ 情 緒 面 遊 び ・ 趣 味 ・ 興 味 保 護 者 の 状 況 特 記 事 項 週末・季節里親の経験 無・有（ ） 様式第３号 週末里親票 平成 年 月 日 現在 夫 （ 才） 職 業 ふりがな 氏 名 住 所 電話番号 妻 （ 才） 職 業 〒 ℡： 自宅以外 の連絡先 夫： （ ） 妻： （ ） 児童の送迎の方法、所要時間（電車、バスの場合は経路も） 週末里親希望・可能時期 週末（月 回） ・ 平日 ・ 盆 ・ 正月 ・ 春休み ・ 夏休み ・その他（ ） 申込動機・経過について 希望施設・希望児童 家族状況 氏名 年齢 続柄 職業・在籍校・その他備考 家 族 構 成 夫 夫 婦 に つ い て 妻 同居 家族に ついて ペット その他 住居形態 自宅・賃貸 一戸建て・アパート・マンション・公営住宅 住 間取り 居 環境 特 記 事 項 調査者氏名： 様式第４号 週末里親・家庭生活体験事業活動報告書 子どもの氏名 活動期間 平成 年 月 日（ ）～ 平成 年 月 日（ ） 子どもの状況など 以上の通り、報告します。 平成 年 月 日 里親氏名： 施設記入欄（帰園後の子どもの状況など） 平成 年 月 日 担当者氏名： 様式第５号 週末里親・家庭生活体験事業実施報告書 宛先 送信元 （施設名）： 担当者 ： 平成 年 月 分 児童氏名 実施日 1 月 日～ 月 日 2 月 日～ 月 日 3 月 日～ 月 日 4 月 日～ 月 日 5 月 日～ 月 日 6 月 日～ 月 日 7 月 日～ 月 日 8 月 日～ 月 日 9 月 日～ 月 日 10 月 日～ 月 日 11 月 日～ 月 日 12 月 日～ 月 日 通 信 欄 里親氏名 備考 様式第６号 週末里親申込書 様 申込者 住 所 氏 名 申し込み日：平成 年 月 日 記入者： 〒 自宅以外の連絡先 住所 ℡： 氏 名 続 柄 性 別 生年月日 職 業 健康状態、その他 家 族 状 況 希望する子どもの性別 申し込みの動機 住居について 結婚年数 備考欄 男 ・ 女 ・ どちらでも 年齢 才～ 才 自家・借家 一戸建て・マンション・アパート・公営住宅 年 週末里親可能期間 週末・平日・盆・正月・春休み・夏休み・その他 様式第７号 週末里親登録台帳 週末里親氏名 夫 妻 1 2 3 4 5 6 7 8 生年月日 住 所 電話番号 登録年月日 取消年月日 理 由 備 考 様式第8号 週末里親登録事項変更届 平成 年 月 日 様 週末里親 住 所 氏 名 下記のとおり、週末里親登録事項を変更したいので、届出ます。 記 １．変更事項 旧： 新： ２．変更理由 ３．変更が生じた年月日 平成 年 月 日
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