様式第１２号様式第１３号１１平成○○年○○月○○日四国地方整備局中村河川国道事務所長殿平成○○年○○月○○日四国地方整備局中村河川国道事務所長殿２２住所四万十市古津賀字ササ山２２８６－６住所四万十市古津賀字ササ山２２８６－６氏名 ○○　○○ 氏名 ○○　○○ 電話０８８０－○○－○○○○ 電話０８８０－○○－○○○○ 道　路　工　事　着　手　届　書道　路　工　事　完　了　届　書３平成△△年○○月××日付、国四整中道占第○○○○号で許可(回答)のあった道路占用工事は３平成△△年○○月××日付、国四整中道占第○○○○号で許可(回答)のあった道路占用工事は下記のとおり着手しますので届けます。下記のとおり完了しますので届けます。記４４１．路　線　名一般国道５６号　（　１１０　ｋ　２００　）１．路　線　名一般国道５６号　（　１１０　ｋ　２００　）２．工事　場　所高知県四万十市古津賀○○○ ２．工事　場　所高知県四万十市古津賀○○○ ３．着手予定年月日平成○○年○○月○○日３．完了予定年月日平成○○年○○月○○日自平成○○年○○月○○日４．工事期　間（○○日間）至平成○○年○○月○○日５．その他の事項５．その他の事項（注）（注） 1．この届書は着手の　３日前までに　担当出張所に提出すること。２．所轄警察署で交付を受けた道路使用許可書（写）を添付して提出すること。提出書類（許可後）　1．この届書は完了の　３日前までに　担当出張所に提出すること。記載方法　○ 工事着手３日前までに「道路占用工事着手届書」を提出。１提出日を記載下さい。 ○ 工事完了３日前までに「道路占用工事完了届書」を提出。２許可（回答）に記載された日付・許可番号を記載下さい。なお、添付資料として、「工事前後」、工事中（不可視部分）を提出。 ※ ３日前までに提出不可の場合は担当者へ問い合わせ下さい。３許可書に記載している「許可日」、「許可番号」を記載下さい。４距離標を記載下さい。