様式1 - 北海道後志総合振興局

一般競争入札参加資格審査申請書
①
次の業務委託契約に係る一般競争入札について、北海道の示す入札説明書の内容及び
契約条項について全て承諾の上、入札参加を申し込みます。
平成
北海道後志総合振興局長
年
月
様
申込者
住
所
氏
名
連絡先（電話番号及び法人の場合は担当者）
記
１
入札参加契約名
２
過去に指名停止を受けたことの有無
無
３
・
後志合同庁舎等空調機設備点検清掃業務
有
日
（平成
年
月
日）
事業所の概要調査（道内にある本店、支店又は営業所について）
［本店(北海道内)］
①本店事業所名
②所在地及び電話番号
［支店・営業所(後志・胆振・石狩(総合)振興局管内に限る)］
①支店・営業所名
②所在地及び電話番号
印
○
○一般競争入札参加資格審査申請書添付書類○
１
法人の登記簿謄本（現在事項全部証明書）
法務局発行のもので、提出時において発行から３か月以内のもの
２
身分証明書
・個人事業主の場合、提出
・市町村発行のもので、提出時において発行からから３ヶ月以内のもの
３
道税の納税証明書
提出時において発行から３か月以内のもの
４
消費税及び地方消費税の納税証明書
提出時において発行から３ヶ月以内のもの
５
支店等の法人道民税・事業税及び法人市町村税の支払状況が確認出来る書類
金融機関の領収印のある領収書又は領収済通知書等の写し
６
健康保険又は厚生年金保険の届出義務を履行している事実を証明する書類
(１)
納入通知書
(２)
資格取得確認書及び標準報酬月額決定書
(３)
適用通知書
※上記の書類など加入状況が確認できる書類のいずれか一つ
※届出の義務が無い場合は、別紙「社会保険等適用除外申出書」を提出
７
雇用保険の届出義務を履行している事実を証する書類
(１)
保険関係設立届
(２)
領収済通知書
(３)
概算・確定保険料申告書
※上記の書類など加入状況が確認できる書類いずれか一つ
※届出の義務が無い場合は、別紙「社会保険等適用除外申出書」を提出
８
北海道後志総合振興局告示第1056号の２の（９）に係る書類
・中小企業等協同組合法（昭和24年法律第181号）、中小企業団体の組織に関する
法律（昭和32年法律第185号）又は商店街振興組合法（昭和37年法律第141号）の
規定に基づき設立された組合又はその連合会（以下「官公需適格組合」という。）
の場合、官公需適格組合の証明書を提出
・経済産業局長発行のもので、証明有効期間内のもの
９
別紙「誓約書」
10
別紙「一般競争入札参加資格審査申請書②」に係る書類
契約書の写し又は契約履行実績証明書
※提出書類１～８については、本申請書提出時に原本を提示し、そのコピーの提出で
も構いません（「社会保険等適用除外申出書」を除く）。

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